La equidad del sistema sanitario público en España

Aprendemos, en temas básicos de economía de la salud, que equidad no es igualdad; que ser justos no lo resuelve la asignación desde un algoritmo matemático, y que de la interpretación de equidad de acceso (no confundir con igualdad de entrada al sistema sin pago alguno) a la de resultado hay un mundo: no siempre lo accesible se consume. La información y la educación cuentan; los costes no monetarios, también: condiciona la utilización, el tiempo de espera, el ser autónomo o inmigrante por su repercusión en forma de pérdida de retribución, y los costes de oportunidad en general sobre alternativas existentes a la prestación del servicio. Y no siempre lo que se consume es efectivo en resultados en salud. Fuera del ámbito sanitario hay contextos condicionantes que hacen que lo eficaz en condiciones teóricas no sea efectivo en la realidad individual (hábitat, apoyo social, soledad, paro). Pero el pleno igualitarismo en resultados requeriría algo que en una sociedad democrática no es deseable: un grado de interferencia en las voluntades individuales que antepusiera lo público a las decisiones personales. De modo que, a menudo, la política sanitaria se conforma en levantar barreras y permitir el acceso “póngase en la cola” para lo que esté disponible en cocina tantas veces como guarde turno.

Por todo ello, para entender lo que acontece con la equidad del sistema sanitario español en la práctica, resulta muy inspirador leer documentos como el publicado recientemente para España por la OMS Región Europea, sede en Barcelona, bajo el título Can people afford to pay for health care? 2022. Se trata de un alegato en favor de nuestro sistema público a la vista de sus buenos datos en la protección financiera de las familias españolas como señuelo de equidad fiscal. El estudio se centra en el gasto sanitario privado y otorga al sistema público una medalla de bronce, dada la buena protección contra la situación financiera catastrófica que ofrece comparativamente, y que contrasta con lo que acontece en sistemas sanitarios privados. En muchos de ellos, ya sea por los pagos mensuales de primas abusivas o por un gasto exorbitante en el momento de la pérdida de la salud, la atención sanitaria deja a muchas familias en la precariedad o en la ruina, como sucede a menudo en Estados Unidos.

Pese a la bondad del resultado del informe, para evitar el exceso de complacencia con el sistema sanitario público actual, paso a comentar algunos aspectos. El estudio se basa en la valoración de aspectos distributivos por grupos de población española, partiendo del gasto realizado por cada uno de ellos. Haciendo esto, asumimos algunas cosas que conviene explicitar. Primero, las diferencias observadas se traducen todas ellas como “inequitativas”. Sabemos, sin embargo, que desde un punto de vista de justicia y responsabilidad ello no necesita ser el caso. Hay desigualdades que son aceptables a la vista del procedimiento del que resultan (realizadas desde la elección responsable e informada) y otras que no. En este sentido, como hacen los británicos, mejor hablar de “disparidades” que de desigualdades. Por lo demás, la unidad de cuenta es el gasto: de nuevo aquí se contabiliza como desigual tanto lo gastado en el capricho o el despilfarro como en aquello efectivo, pero que el sistema público no ofrece por una cuestión de coste. Por tanto, se considera tanto el consumo efectivo como el no efectivo, y dentro del efectivo, sin distinciones pese a su diferente coste relativo. En la comparación realizada, las diferencias se valoran implícitamente como “necesidades no cubiertas”, cuando algunos de aquellos tratamientos quizás no deberían haberse ofertado en primer lugar. Ello contrasta con la idea a menudo falsa de que el catálogo público de prestaciones está bien priorizado y financiado, y con la suposición, por tanto, de que la sanidad privada se dedica a tratamientos de eficacia y efectividad discutibles. Si este es el caso, ¿por qué entonces cuantificarlo como desigualdad?

En el análisis parece no tener en cuenta que un copago y una deducción fiscal pueden acabar siendo la misma cosa. De hecho, los considerados en el informe como “gastos fiscales” en favor del aseguramiento privado son hoy inexistentes en nuestro sistema tributario, ya que para las empresas que abonan aquellas primas se trata de un gasto en base imponible, considerados igual que otros complementos sociales de las empresas, a la hora de determinar los beneficios de sus empleados. En el caso de los copagos, coetáneamente, el financiador público contribuye en una parte y el usuario en otra; de modo similar con la deducción fiscal en la que el usuario paga primero y se ve reembolsado después vía rebaja fiscal. En los contextos actuales, puede ser lógico que, ante el bien de “mérito” que es la sanidad, el Estado compense, selectivamente, al ciudadano que haya pagado aquellas cosas que el sistema ofrece sólo parcialmente. Para lo que sea efectivo, pero de coste elevado, puede en efecto que sea mejor acompañarlo con regulación, con protección a los más débiles, que ignorarlo y dejarlo a pago privado directo del 100%.

Un estudio de la inequidad del sistema sanitario público español más realista pasaría a mi entender por valorar qué prestaciones efectivas no se ofertan en el sistema público por su elevado coste y qué otras se ofrecen pese a su coste elevado, impidiendo que se acceda a nuevas tecnologías de mejores ratios de coste incremental. Se trataría de analizar cómo las exclusiones e inclusiones por inercia se reflejan en utilización, o qué prestaciones por su condición de incipientes o por negligencia gestora, ante la complejidad de sus indicaciones, no se ofertan públicamente o lo hacen con una calidad muy pobre. Y así acaben siendo accesibles para tan sólo los más pudientes. Estos son, a mi entender, elementos de focalización más interesantes para la equidad que los registros de diferencias de cualquier cosa que se gaste privadamente, traducidas como inequitativas. Es que, de otro modo, lo que se hace es buscar las llaves de la inequidad sanitaria debajo de la farola del gasto observado de las familias cuando de hecho el sistema las ha perdido en otro lugar, en la oscuridad de una mala priorización; no en lo que se ve, sino en lo que se ignora: aquello efectivo, pero de coste elevado, que queda al usuario como copago del 100% al excluirse del sistema y al acceso de unos pocos. Y todo ello contaminado por una información a veces más mercantilizadora que sanitarista en redes y con un sector de prestadores privados con profesionales que compatibilizan la práctica pública y privada en diagnósticos y tratamientos, lo que agrava la disparidad socioeconómica de los resultados en salud.