Un juez constata "graves errores" de medicación en un asilo público

Los 216 mayores que viven en la residencia de Alcorcón, gestionada por la Consejería de Familia y Asuntos Sociales, están expuestos a numerosos errores en la medicación que reciben en el centro, según constata una sentencia dictada el pasado 31 de enero por un juzgado de Móstoles. El fallo judicial da por probada la nota de un médico de la residencia que alerta de que "los errores en la medicación se dan con frecuencia" y del "riesgo y la gravedad de las consecuencias" de tales accidentes.

La sentencia relaciona el origen de estos problemas con el "exceso en la carga de trabajo" que sufre el personal, y ésta "tiene su causa en una falta de organización interna".

Según la documentación en poder de EL PAÍS, los errores en la administración de fármacos se remontan, como mínimo, a dos años atrás y, al menos en una ocasión, han terminado con una residente en el hospital de Alcorcón "con el diagnóstico de intoxicación medicamentosa". La mujer estuvo ingresada durante 24 horas en el centro hospitalario el 1 de noviembre de 2006. Desde entonces sus familiares, según documentos internos del centro, se han ocupado de supervisar personalmente los fármacos administrados a la anciana. Al menos una vez lograron evitar con esta actitud un nuevo error en las medicinas que tomaba su familiar.

Pese a los avisos de sus propios médicos, la dirección de la residencia ha fallado a la hora de resolver los problemas. Meses después de la intoxicación, las hojas del libro de incidencias (el documento en el que se recoge el día a día de la gestión de la residencia) incluían numerosos incidentes relacionados con la medicación.

El 18 de febrero de 2007, por ejemplo, en los cajetines en los que se preparan las pastillas que deben tomar los residentes se encontró "medicación mal colocada". Ese mismo día, parte de los ancianos no pudieron tomar sus dosis porque "hay medicación de nueva prescripción que no ha podido ser preparada durante el fin de semana por no haberse tramitado el pedido de farmacia en parte". Cinco días más tarde, el 23 de febrero, "se encuentran errores en la transcripción del nombre de medicamentos en los cajetines, así como ausencia de la dosificación pautada".

Y el 1 de marzo, también del año pasado, el libro recoge queun enfermo llevaba cuatro días sin que se "aclaren por parte de las enfermeras y el médico de la mañana los desajustes del tratamiento".

La responsable de la gestión de la residencia durante este aparente desbarajuste farmacológico era Amparo Tesio, a quien la Consejería de Familia y Asuntos Sociales ha confiado la gestión de la residencia de Manoteras, centro cuyo director fue destituido hace una semana porque pretendía ahorrar con la cantidad y la calidad de la comida de los mayores.

Fuentes del centro, al igual que la sentencia, achacan los problemas a "la mala organización de la residencia y a la falta de personal". "Los enfermeros de noche preparan de madrugada las tomas de desayuno, comida y cena de los más de 200 residentes. Esto es un foco de problemas, ya que los cajetines quedan preparados a primera hora de la mañana, pero luego pasan por mil manos durante el día y el que finalmente administra las pastillas no sabe qué es lo que debe tomar el anciano. Le da lo que se encuentra en el cajetín, sin saber si alguna pastilla se ha movido, ha saltado o cualquier cosa", explica esta fuente. "Además, este sistema hace imposible luego saber el qué, el cómo o el quién se ha equivocado en caso de algún error".

La falta de personal "es el otro gran problema, porque la mayoría de noches hay un solo enfermero que debe manejar más de 1.000 pastillas, sin que exista ningún control posterior", sigue esta fuente.

En la nota interna de un médico de la residencia, tomada como prueba por el juez, puede leerse otro problema de la gestión de los fármacos: "Entre los [errores] más habituales está colocar la medicación [en los cajetines] sin mirar la pauta prescrita en las hojas de enfermería y/o del médico".

La sentencia tiene su origen en uno de estos errores. Tras la intoxicación de una residente, la dirección sancionó a los enfermeros de noche como responsables de haber preparado mal las dosis. Los sancionados recurrieron ante el juez y éste ahora les ha dado la razón en parte, al estimar que no es posible saber, ante "la sobrecarga de trabajo" y la "falta de organización", el origen del error.

La Consejería de Familia, por su parte, aseguró ayer desconocer el contenido de la sentencia y atribuye el caso a "un episodio puntual de 2006".Lara Infante no fue la única que se enteró de la realidad de una desgracia médica. Hubo más sentencias condenatorias que recibió el Sermas. En total, hasta ocho reveses judiciales. Los cuatro principales, por un montante total de 270.000 euros. Todos a causa de negligencias muy gruesas, según los papeles de los abogados Carlos y Álvaro Sardinero.

Un cúmulo de veredictos que, según esta asociación, convierten a la sanidad madrileña en la más denunciada de España. En su opinión, por la "precipitación a la hora de hacer las cosas". Y no sólo porque la gente "se anima más a denunciar este tipo de casos".

Casos tan gruesos como, por ejemplo, la muerte de una paciente a quien no se le hicieron las pertinentes pruebas diagnósticas que hubiesen descubierto que sufría un cáncer gástrico. "La sintomatología y los marcadores tumorales eran elevados", precisa el fallo judicial. En este caso, la indemnización a los familiares ha sido de 130.000 euros. La condena especifica "mala praxis en la asistencia prestada a doña M. D. S. en el hospital Príncipe de Asturias de Alcalá de Henares, que desencadenó su muerte". Ocurrió a finales de 2003. Nadie le pidió pruebas diagnósticas durante 10 meses. Los suficientes como para que ya no hicieran falta. La enfermedad ya era irreversible.

O el caso de una madre que tuvo muerto a su feto durante seis horas en su interior. El hospital Severo Ochoa de Leganés le había concedido poco antes de que cayera la noche que "podía haber algún registro patológico". Pero la subieron a su habitación. Sin monitorizarla. Ha recibido 60.000 euros. Poco consuelo. Además, le iniciaron una ligadura de trompas una vez extraído el feto sin vida. Hasta que una enfermera se percató de que esa operación no tenía sentido sin que hubiera nacido el que hubiese sido su segundo hijo.

Menos dramático, pero igualmente ejemplar, es el caso de Hugo Calvo. La rodilla buena era la derecha. La que debían haber operado, la izquierda. En 2003, a Hugo Calvo le intervinieron satisfactoriamente y con gran minuciosidad en un quirófano de la Fundación Jiménez Díaz. Pero se equivocaron de pierna. Ayer, los abogados del Defensor del Paciente, Carlos y Álvaro Sardinero, hicieron pública la sentencia que condena a una multa de 8.719 euros al cirujano, Emilio C. C., por una falta de imprudencia grave con resultado de lesiones. "Grosera imprudencia", enfatiza la sentencia.

Tan grosera que el médico llegó a justificar su error insinuando que había apreciado "lesiones más graves" en la rodilla buena que en la dañada. Hugo tenía 28 años y, curiosamente, trabajaba en un laboratorio de la propia Fundación Jiménez Díaz.

Hugo aún recuerda la cara blanca del cirujano cuando se dio cuenta del error. "Se quedó mudo". El que quiso desdramatizar fue el anestesista, que sugirió una segunda operación. "Me negué, claro", recuerda. La operación buena llegó meses después... en otro centro médico.