La sanidad pública ante la crisis del profesionalismo y el buen gobierno

El buen gobierno -de lo público y lo privado- está siendo un tema central en todas las sociedades democráticas avanzadas, como respuesta a los complejos problemas que tienen que enfrentar. Mientras las empresas buscan códigos de buen gobierno, las administraciones públicas intentan mejorar la calidad técnica de sus decisiones, y su base de legitimidad, a través de nuevos valores e instrumentos como la participación, la transparencia, la rendición de cuentas, las conferencias de consenso, las agencias especializadas, etcétera.

Poco ha entrado aún este debate de modernización en el sector público español, y en la sanidad. Se ha hablado mucho de descentralizar la gestión, pero poco de crear órganos colegiados de gobierno en hospitales y centros de salud. Se han mantenido en la práctica unos sistemas arcaicos de nombramiento y cese de los directivos de los hospitales y gerencias de atención primaria, donde la discrecionalidad política ha reinado sin necesidad alguna de vestir o argumentar las decisiones.

"La 'purga' del Severo Ochoa constituye un hecho insólito en la sanidad pública"

"Retrocedemos y el modelo cortesano se extiende a la jefatura clínica de los hospitales"

Estos sistemas de "libérrima designación" de puestos gerenciales y directivos por parte de los políticos crean un modelo cortesano o palaciego con altos costes: cambios inesperados, precipitados por afinidades políticas o personales, nombramientos y ceses inexplicables e inexplicados, distorsionan los objetivos del directivo, cuya continuidad depende de complacer al de "arriba", más que de desarrollar un proyecto de gestión o cambio institucional con los de "abajo".

Preocupados por esta situación, en marzo de 2005 se puso en marcha una interesante iniciativa desde la Organización Médica Colegial (OMC), y con la participación de dos sociedades científicas de Salud Pública y Gestión Sanitaria (SESPAS y SEDISA), se convocó un foro bajo el título Nuevo profesionalismo en la clínica y en la gestión, y se abordó precisamente la necesidad de una alternativa a esta politización excesiva y estéril en la que está sumido el Sistema Nacional de Salud. Fruto de esta iniciativa nació una propuesta de Decálogo para el buen gobierno de los centros sanitarios y la profesionalización de la dirección, que ha tenido una notable difusión y que puede encontrarse en la web de la OMC.

Lamentablemente, en vez de avanzar en un nuevo "contrato social" para profesionalizar a nuestros directivos, retrocedemos y el modelo cortesano se extiende a las jefaturas clínicas de los hospitales. Nos referimos a las destituciones que la Consejería de Sanidad de Madrid ha aplicado a un tercio de los jefes de servicio del hospital Severo Ochoa, en el contexto de una aparente operación de castigo a todos los facultativos que han tenido una posición crítica o incómoda con la consejería en el caso de las sedaciones presuntamente contraindicadas a enfermos terminales. Esta irrupción de la política en la clínica choca con la exigencia que formula a los médicos la Asociación Médica Mundial en su declaración de Ginebra: "No permitir que consideraciones de afiliación política, clase social, credo, edad, enfermedad o incapacidad, nacionalidad..., se interpongan entre los deberes del médico y los pacientes".

La purga del Severo Ochoa constituye un hecho insólito en la historia reciente de la sanidad pública española que rompe el statu quo existente, pone en riesgo el delicado equilibrio que hasta hoy preservaba la esfera del profesionalismo médico, que estimulaba el tránsito hacia la gestión clínica y la autonomía de los equipos profesionales. No se trata ahora de entrar en el problema de las sedaciones, como desencadenante, sino del nuevo problema sobreañadido a causa de las destituciones: estos ceses de Leganés se han producido invocando el concepto de "puesto de confianza" o el de "libre designación", sin necesidad de formalidad, motivación, o argumentación jurídica o técnica.

Por tanto, y de facto, se crea un precedente que quiebra el precario profesionalismo existente en la gestión clínica, y entroniza la discrecionalidad más absoluta por parte de los responsables políticos sobre los nombramientos de las jefaturas clínicas. No sabemos si los que pueden aceptar este método por simpatía política o proximidad ideológica son conscientes de que una vez validada dicha discrecionalidad, puede convertirse en un arma de doble filo ante futuros cambios políticos. Y de lo que se trata es precisamente de quitar la excesiva politización de este ámbito, y no de incrementarla.

En 1984 se cambió un modelo de jefes de servicio-sección vitalicios por otro de mayor responsabilidad y autonomía, en el cual los nombramientos se harían por concurso abierto, valorando a la persona y al proyecto de gestión del servicio, y reevaluando periódicamente la competencia en función de los resultados conseguidos. Se trataba de incorporar al papel de jefe clínico un ámbito más amplio de gestión clínica con competencias sobre recursos, personas, actividad, calidad y resultados. Pero en vez de profundizar en este camino de profesionalismo y gestión, parece que en Madrid se pretende entrar en el reino de la arbitrariedad política o gerencial; libre designación no significa libérrima disposición de vidas y haciendas por parte de los que tienen la responsabilidad política e institucional. No se puede admitir, aunque puedan hacerlo, que los responsables políticos abusen de su posición de autoridad: la relación orgánica de jerarquía no significa subordinación pasiva; no es posible aceptar que la voluntad discrecional de un político sea lo único jurídicamente válido a la hora de administrar los puestos de dirección y jefaturas de servicio, sin otras consideraciones profesionales, gestoras y de garantías procedimentales.

Con independencia de lo que los tribunales puedan decir al respecto, sería importante hacer llegar a la conciencia de ciudadanos, pacientes, profesionales, organizaciones sindicales, colegiales y científicas... que así no se llega a ningún buen puerto: que esta ruta de politización partidaria de la sanidad sólo conduce al desprestigio de la gestión de la sanidad pública, al queme de sus mejores profesionales, a la inhibición de cualquier vocación de compromiso directivo, y a la acumulación de problemas y tensiones que acabarán descapitalizando y haciendo irrespirable la vida cotidiana en las instituciones sanitarias. Y todo esto acabará deteriorando el sistema público de salud y pasando factura a nuestros conciudadanos, y especialmente a los pacientes.

El uso de la jerarquía y el poder como vía corta para alcanzar objetivos, además de insensato, no ayuda a construir verdaderas soluciones. La virtud de las sociedades democráticas avanzadas estriba en su capacidad para la gestión compartida de la autoridad y el poder; aportando gobernabilidad estable y resultados a medio plazo. Es en este ambiente donde puede germinar el compromiso, la implicación, la cohesión, la ética de servicio público y la creatividad por parte de los profesionales. Ellos son nuestro activo fundamental, y sólo un esquema de gobierno con cesión responsable de autonomía y de iniciativa puede crear legitimidad y motivación para un modelo de futuro que difícilmente podrá admitir otras fórmulas. Los que sí creemos en este modelo de futuro para la gestión pública de nuestro Sistema Nacional de Salud no dejaremos de propugnar la necesidad de un renovado profesionalismo en la gestión y la práctica clínica.

Juan José Rodríguez Sendin es secretario general de la Organización Médica Colegial (OMC). José Ramón Repullo Labrador es presidente de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS).