Cuando el dolor de cabeza oculta maltrato

Hay un 10% de españolas que acude a los centros de atención primaria con mayor frecuencia que el resto, casi seis o siete veces más al año. Las razones pueden ser múltiples, pero en muchas ocasiones hay un común denominador: son víctimas de violencia doméstica.

La mayoría acuden al médico a causa de un deterioro progresivo de su salud, tanto física como psicológica. Pero por diversas razones, entre ellas la vergüenza, el deseo de que todo cambie o el sentimiento de culpa, sólo entre un 5% y un 10% se siente con fuerzas para denunciar la situación de maltrato.

Los médicos de cabecera son en muchas ocasiones la primera y única persona fuera del entorno familiar a la que la mujer maltratada pide ayuda antes de que su vida entre en una espiral de violencia de la que resulta muy difícil salir. Por la posición que ocupa y la cercanía a la paciente, el médico de cabecera tiene una posición inmejorable para identificar y prevenir los casos de violencia. Así lo reconoce un reciente estudio publicado en la revista Annals of Epidemiology, que indica que los médicos de familia, con formación y recursos adecuados, podrían desempeñar un papel esencial en la identificación de las mujeres que sufren o han sufrido algún tipo de violencia a lo largo de su vida y ayudarlas mediante asesoramiento.

La sobrecarga en los centros de salud hace muy complicado iniciar un buen tratamiento

600.000 mujeres visitan cada día en España las consultas de atención primaria

"El papel del médico de cabecera y de los servicios de atención primaria es fundamental; pero para ello hay que formarlos y sensibilizarlos", asegura Isabel Ruiz-Pérez, de la Escuela Andaluza de Salud Pública.

En España, según datos de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc), un millón de personas acude cada día a las consultas de atención primaria; el 60% son mujeres y de éstas, unas 60.000 han sufrido algún tipo de violencia a lo largo de su vida, pero no lo menciona directamente a su médico. Una encuesta del Instituto de la Mujer ha revelado que más del 12% de las mujeres está en situación objetiva de violencia en el entorno familiar, lo que significaría que casi dos millones pueden sufrirla a lo largo de su vida.

Tras la aprobación de la ley integral contra la violencia de género, los poderes públicos buscan estrategias para atajar un problema que en lo que llevamos de año ya ha causado la muerte de 32 mujeres. Y una de ella pasa por los servicios de atención primaria, pues, como reconoce Asensio López-Santiago, vicepresidente de la Semfyc, el médico de cabecera está en condiciones de identificar precozmente los casos de violencia ya que el 90% de las mujeres maltratadas han acudido a las consultas de atención primaria el mismo año en el que se produjeron las agresiones.

Sin embargo, son muchas las razones por las que estos casos pueden pasar inadvertidos para un profesional sanitario: miedo a "abrir la caja de Pandora" y no saber manejar una situación que le parece imprevisible, falta de tiempo o de preparación, desconfianza, etcétera.

De todos ellos, el más determinante es que las propias víctimas no reconocen estar siendo agredidas. "Sólo un tercio de las mujeres se considera a sí misma víctima del maltrato cuando se le pregunta", señala López-Santiago.

La mejor herramienta para "abrir la caja de Pandora" es la entrevista clínica. "Una entrevista que asegure la confidencialidad, utilizando el tiempo necesario, favoreciendo la expresión de sentimientos, diciendo claramente que la violencia nunca está justificada y que no se es culpable por sufrirla, no emitir juicios, respetando las decisiones de las mujeres y, en última instancia, ayudar a tomar decisiones", indica el vicepresidente de Semfyc.

Empatía y confianza en el médico resultan imprescindibles para poder asumir esta responsabilidad teniendo en cuenta que, como señala la Asociación Medica Americana (AMA) en su Guía para el diagnóstico y tratamiento de la violencia doméstica, el médico de atención primaria puede ser la única persona fuera de la familia a la que una mujer pida ayuda.

¿Cómo hacerlo? "El cribado universal mediante cuestionarios podría ser una buena opción, pero no está validado", señala López-Santiago. "La mejor opción es la entrevista personal". Según María del Carmen Fernández Alonso, médico de familia del Centro de Salud del Barco, en Valladolid, "debemos aprovechar que preguntamos sobre otros problemas de salud para realizar una intervención encaminada a identificar los posibles signos de alerta y los factores de riesgo".

Pero en la práctica diaria de un centro de salud, con el nivel de sobrecarga actual en la mayoría de las comunidades autónomas, resulta muy complicado identificar las señales de maltrato y no confundirlas con otros problemas. Sin embargo, los signos son claros: si el maltrato es físico, la mujer puede presentar heridas, señales de golpes o hematomas.

Muchas veces los atribuye a un accidente. Cuando es así, hay que cotejar el relato de la mujer con el tipo de herida o señal que presente para ver si es congruente. Sin son psíquicos, la paciente puede presentar cuadros de ansiedad, depresión, agitación, tristeza profunda e incluso tendencias suicidas. Pero a veces las víctimas también somatizan su situación con múltiples alteraciones, como dolores de cabeza o insomnio.

"La violencia no es únicamente física", advierte Ruiz-Pérez. "En nuestro trabajo y en otro publicado recientemente en Gaceta Sanitaria hemos visto que del 28% de mujeres que sufría maltrato, en el 14% era víctima de violencia emocional. Y más de la mitad llevaba sufriendo malos tratos de cualquier tipo -sexual, físico y emocional- desde hacía más de cinco años".

Para ayudar a los profesionales de atención primaria -médicos, trabajadores sociales, enfermeras- existen una serie de protocolos de actuación ante la violencia de género donde se dan algunas claves sobre los síntomas o signos que pueden alertar al médico de atención primaria.

En la guía elaborada conjuntamente por Semfyc y el Ministerio de Sanidad y Consumo se apuntan algunos de los factores de riesgo y vulnerabilidad de la mujer maltratada: vivencia de violencia doméstica en su lugar de origen, bajo nivel cultural y socioeconómico, aislamiento psicológico y social, baja autoestima, sumisión y dependencia, desempleo, consumo de alcohol o drogas, entre otros.

"Ante una sospecha de violencia el médico debe iniciar una estrategia de intervención en la que la entrevista clínica es esencial", señala López-Santiago. ¿Está usted preocupada?, ¿cómo van las cosas en casa?, ¿tiene problemas con su esposo o sus hijos?, ¿se siente segura?, ¿y maltratada?, ¿ha sentido miedo?, ¿le ha amenazado alguna vez?, son algunas de las preguntas que se pueden ir haciendo poco a poco, "esperando una respuesta, ganándonos su confianza, antes de continuar", explica López-Santiago.

Conocer la prevalencia de la violencia y sus factores asociados es, según Ruiz-Pérez, otra manera de mejorar la prevención. Los datos del citado estudio desvelan que una de cada tres mujeres que acude a las consultas de primaria ha sufrido algún tipo de violencia a lo largo de su vida. "Es un buen punto de partida para que los profesionales sanitarios tomen conciencia de la magnitud del problema; además, pueden jugar un papel fundamental para identificar las posibles poblaciones de riesgo", reconoce Ruiz-Pérez.

La investigación coordinada por Ruiz-Pérez analizó a más de 1.400 mujeres procedentes de tres comunidades autónomas y constató que la identificación de los factores asociados resultan esenciales para la prevención y el tratamiento. La paradoja es que, a pesar de que la gran mayoría de las mujeres que han sufrido o sufren algún tipo de violencia estarían dispuestas a hablar de ello con su médico, en las consultas de atención primaria apenas se identifican ahora el 10% de los casos.