El país de los trasplantes

En cada puntada, las manos del cirujano componen una coreografía silenciosa. Sin pausa, giran, se cruzan, remontan y descienden. Multitud de hilos, casi invisibles, rematados por pequeños arpones, se elevan sobre el vientre del receptor del hígado para volver a zambullirse en sus entrañas. Cada maniobra concluye en un sólido y minúsculo nudo. Durante horas, interminables, agotadoras, sus venas y arterias van siendo cosidas firmemente al nuevo órgano. Hasta soldarlo a su nuevo dueño. Hasta convertirlo en parte íntima de su ser.

Diciembre de 2004. Área quirúrgica del hospital Doce de Octubre. Madrid. Esas manos pertenecen a Enrique Moreno González, de 65 años: catedrático de Patología Quirúrgica, más de 1.040 trasplantes hepáticos, premio Príncipe de Asturias de Investigación, pionero en el trasplante hepático de donante vivo y en la técnica del split, la división de un hígado extraído a un cadáver y el implante de cada pedazo en un receptor distinto. Para sus colegas, Moreno es, simplemente, Dios.

El cuerpo que reposa en la mesa de operaciones corresponde a un varón de 50 años víctima de una cirrosis hepática. Sufre obesidad e insuficiencia cardiaca. Estado terminal. Durante la intervención, el periodista coge al vuelo un susurro: "Doctor, se nos va". Los anestesistas, pieza clave en este tipo de intervenciones, situados en su cabecera y rodeados de un enjambre de tecnología que les proporciona información al segundo sobre las constantes del enfermo, luchan por mantenerle con vida. "¿Mejora?". Un mínimo gesto afirmativo. La operación continúa.

Bata estéril, gorro encajado al cráneo, gafas de gruesos cristales, viejo calzado anatómico. El aire huele a yodo y a tripas. Varias personas asisten al trasplante con reverencia, futuros médicos. Nadie habla. La concentración de Enrique Moreno es absoluta. Las únicas palabras que pronuncia, distorsionadas por la mascarilla que cubre su nariz y su boca, son para demandar instrumental: "Punto. Mosquito. Tijera. Suero". Tiene la constitución de un atleta. Un tipo alto y con una anatomía de hierro. O de hielo. Los cirujanos se quejan de dolores de espalda y cervicales. Moreno, no. "A mí lo único que me duele es no disponer de más órganos para salvar vidas".

La cirugía en su ADN. Hijo y hermano de médicos. Tres hijas médicas. La primera tesis doctoral en nuestro país sobre trasplantes. Disciplina absoluta. Jornadas de 16 horas. Tres intervenciones con donante vivo a lo largo del mes de diciembre. Otra temporada sin pisar una pista de esquí, su única adicción conocida. En la profesión se preguntan: "¿Cuándo duerme Enrique?".

No es un caso aislado. La dedicación de los equipos de trasplantes es absoluta. Ochenta guardias al año. Un trabajo duro. Para el que hay que estar preparado. No es difícil contemplar a una coordinadora de trasplantes sentada en el suelo del quirófano con la cabeza sumergida entre las manos al final del proceso; a una cirujana de tórax intentando echar una cabezada en un sobado sillón tras un trasplante de pulmón; a un médico y una enfermera bordando un tango para vencer las horas muertas en la puerta de un quirófano. Son humanos.

Volvamos al Doce de Octubre. La sangre del paciente inunda el órgano que le acaba de ser implantado. Muta de un tono grisáceo a un rojo brillante. Momento crítico. Los tres anestesistas se emplean a fondo. "Lo tenemos". El hígado excreta bilis. Es la señal. Funciona. Vivirá. Y, con un poco de suerte, engrosará esa estadística que concluye que el 80% de los trasplantados hepáticos en España sobrevive cinco años después de la intervención.

El ambiente se relaja. En un rincón, olvidado sobre una bandeja metálica, reposa el órgano que le ha sido extraído: un pedazo mortecino de carne oscura y textura volcánica. "Estaba peor de lo que imaginábamos". El doctor Moreno se gira hacia el periodista, le mira por encima de sus lentes y le espeta con su voz profunda: "¿Comprende ahora por qué estamos enganchados al trasplante? ¿Cómo no vamos a estarlo? Cogemos a alguien que está condenado a muerte y le devolvemos la vida. Y vuelve a trabajar, a tener hijos, a hacer una vida normal. Y todo gracias al altruismo de un donante y de la sociedad. Esto es sanidad pública. Se hace gracias a la contribución de los españoles. Cuesta 60.000 euros, pero no tenemos en cuenta la vida que nadie ha llevado antes. Si ha cuidado su salud. Si era alcohólico. O su nacionalidad. Acabamos de trasplantar a varios niños marroquíes. Y los españoles financian esto con sus impuestos. No pagar impuestos es condenar a gente a morir".

Puede parecer una afirmación grandilocuente. Pero no exagera. El trasplante de órganos salva vidas. A diario. Y lo que es más importante, dentro del sistema público sanitario. Al alcance de todos. En España, por ley, no puede ser de otra forma. Se trata de evitar la corrupción. El interés económico en la donación. Cualquier sombra de sospecha en ese sentido, como las que enturbian periódicamente el sistema estadounidense de trasplantes (financiado por compañías de seguros), sería fatal para el programa español. "Aquí no le puedes decir a un padre que acaba de donar los órganos de su hijo, que se van a ir sabe dios dónde. Para que esto funcione, tiene que ser un sistema cerrado, con todas las fichas sobre la mesa. Metes el factor dinero y te lo cargas". Habla el doctor Rafael Matesanz, el genio de los trasplantes en España; el nefrólogo que creó en 1989 la Organización de Trasplantes con dos secretarias y una línea de teléfono. Hoy, ese modelo se exporta a todo el mundo.

Dentro del engranaje del trasplante hay otra figura con menos relumbrón que el cirujano, pero igualmente básica: el coordinador, es decir, el encargado de la captación de los órganos y la organización de todo el proceso del trasplante. Profesionales entrenados para detectar a los posibles donantes, hablar con las familias y solicitar los órganos. En minutos. Con la vista puesta en el segundero de su reloj. Pero con mucho amor. No es una tarea fácil.

Basta con acompañar a Ana Soria, una de los cuatro coordinadores del hospital Clínico de Madrid. A primera hora de esta mañana, José Luis, un ejecutivo madrileño de 50 años, ha fallecido víctima de un ataque cardiaco. El cuerpo es conducido por el Samur hasta el hospital. Ana Soria es la encargada de comunicárselo a su mujer. Exuda cariño. Es emocionante contemplar la inmensa delicadeza con que se expresa; el calor que proporciona a la viuda; las palabras de cariño; la sensibilidad con que maneja la petición de sus órganos. En ese momento, uno entiende la importancia de su tarea. Y la generosidad de su interlocutora, esa viuda joven, con una hija adolescente y muchos sueños rotos, que accede sin dramatismo a la donación: "Lo que quieran. Siempre habíamos hablado de que íbamos a donar. Ha llegado el momento de hacerlo. Ojalá no hubiera llegado nunca".

Apenas seis horas más tarde, en el hospital Puerta de Hierro, el doctor Andrés Varela implanta los pulmones de José Luis a alguien que lleva años conectado a una bombona de oxígeno. Podrá volver a respirar. Y esa misma noche, el doctor Juan Grimalt hace lo propio con sus riñones en el Clínico. Unos días más tarde, sus córneas salvarán de la ceguera a un trabajador con lesiones oculares. Es el legado más generoso que uno pueda concebir.

El mismo que el de otras 1.493 personas en 2004. España tiene el mayor número de donantes por millón de habitantes del mundo. Y el menor de negativas familiares. Desde 1979, más de 250.000 personas han recibido en nuestro país un trasplante de órganos, tejidos o células. Entre ellos, 36.000 riñones, 12.000 hígados, 5.000 corazones. Más del 10% de todos los trasplantes que se realizan en el mundo. Altos índices de supervivencia. Del 30% de los no tan lejanos inicios al 80% actual. Hay pacientes que llevan 20 años trasplantados de hígado. Y 30 de riñón. ¿Su futuro? Un par de pastillas diarias. "El trasplante se ha convertido", según Diego Gracia, catedrático de Historia de la Medicina y experto en bioética, "en un arma fundamental en la lucha contra la enfermedad y la muerte asumida por todos los sistemas sanitarios del mundo". Paso a paso, ha abandonado el carácter experimental de sus inicios. Y la fase de espectáculo de los cirujanos-playboy, capitaneados por el doctor surafricano Christian Barnard y por Cristóbal Martínez-Bordiu, yerno del general Franco, que realizó el primer trasplante cardiaco de España en 1968 (el paciente sobrevivió unas horas).

No siempre fue así. Durante muchos siglos fue una entelequia. El milagro imposible por el que ya suspiraban los antiguos egipcios. Y en el que los estadounidenses tardaron en confiar. Costó vidas en sus primeros pasos. Y provocó un profundo debate ético. Hasta diciembre de 1954. Aquel año, las cosas comenzaron a rodar. En España, habría que esperar hasta aquel abril de 1965 en que José María Gil Vernet realizaba el primer trasplante renal con éxito en el Clínico de Barcelona. A partir de ese momento, los avances se sucederían rápidamente. "No olvide que la medicina ha avanzado más en 30 años que en 30 siglos", explica el doctor Gracia Guillén.

Lo primero fue ganar la batalla al rechazo. A las hemorragias. A las infecciones. Avanzar en los estudios de compatibilidad. Definir y aceptar el concepto de muerte cerebral. Por fin, la aparición de la Ciclosporina, el talismán farmacéutico contra el rechazo. En los ochenta y noventa se sucederían los trasplantes hepáticos, cardiacos, pulmonares. Trasplantes pediátricos, uniendo venas de un milímetro de sección. Trasplantes a ancianos. A mujeres embarazadas. Trasplantes de varios órganos a la misma persona. Trasplantes con órganos de donante vivo. Y para culminar este brillante capítulo de la historia de la medicina, los estudios científicos para el xenotrasplante (la utilización de órganos de animales en el hombre) y para la creación de órganos humanos por clonación a partir de células troncales. Un futuro que nadie aún se atreve a predecir con exactitud.

La historia de estos 40 años de trasplantes en España es la crónica de un éxito. Técnico, médico y organizativo. Y, sobre todo, social. Sólo hay que escuchar el testimonio de decenas de personas que viven con el órgano de otro dentro de su cuerpo. Sin embargo, ese enorme éxito es hoy también su handicap. El programa español de trasplantes goza de tan buena imagen, ha funcionado tan bien, ha salvado tantas vidas, que ha conseguido que las listas de espera de órganos se hayan visto saturadas de pacientes que hace una década no hubieran accedido a ellas. Enfermos con más de 65 años, obesos, diabéticos, con procesos cancerosos, incluso con virus VIH, todos buscan vida.

El resultado es una cada vez mayor desproporción entre el número de aspirantes a un trasplante y el número de órganos disponibles. "Es cierto, el número de donantes se ha triplicado en quince años, pero cuantos más órganos obtenemos, más candidatos se aceptan en las listas de espera", afirma Rafael Matesanz. Y los enfermos tardan más en conseguir un órgano. Especialmente, en los hospitales de prestigio. Y algunos mueren en esa espera. Hacen falta más órganos que nunca.

Según datos del Trasplant Committee Council of Europe, en Europa mueren cada año 3.000 pacientes mientras aguardan un trasplante. En España, en 2003 fallecieron 171 personas mientras aguardaban un hígado; 31, un corazón; 34, los pulmones; 3, un intestino, y 2, un páncreas. Los que esperan un riñón, más de 4.000, gracias a la diálisis, no suelen fallecer en lista de espera. Aun así, su calidad de vida es mala. "Vivimos en libertad provisional", define un enfermo.

En el resto de los órganos vitales, la mortalidad en lista de espera está por debajo del 8%. Sin embargo, el drama se sitúa en algunos grandes centros hospitalarios, donde se dobla esa cifra "Yo tengo en el Doce de Octubre a un centenar de personas que aguardan su turno, y cuando se te mueren 20 esperando un hígado, comienzas a pensar que tienes que hacer algo con urgencia", reflexiona Enrique Moreno. "Antes estaban seis meses en lista. En estos momentos, un año. Hay gente que no llega a la mesa de operaciones. Entonces se nos presenta la posibilidad de los trasplantes de donante vivo y la técnica de split, es decir, dividir un hígado de cadáver para dos personas. El hígado es el único órgano que se regenera: en unos meses vuelve a tener el mismo tamaño que antes de ser dividido. Hemos hecho 17 splits en adultos y una treintena con órganos procedentes de donante vivo. Y si salvamos a ese 20% que fallece en lista, el esfuerzo habrá valido la pena".

Un problema similar se vive en el Clínico de Barcelona, el hospital con más actividad de trasplante hepático de España. Y uno de los pioneros. Tiene 70 personas esperando un hígado. Y su índice de mortalidad en lista está en torno al 20%. El responsable del programa de trasplante es el catedrático de Cirugía Juan Carlos García-Valdecasas. Formado en el Reino Unido y Japón, realizó su primer trasplante en 1988; en 2002, su equipo alcanzó el número 1.000, con una supervivencia del 75%. En 2000 empezó a trabajar con la técnica de donante vivo. Desde entonces ha realizado más de 40. "Que son 40 personas que no hubieran llegado a trasplantarse con un órgano de cadáver y que hoy pueden contarlo".

García-Valdecasas confiesa que la extracción de un pedazo de hígado de una persona sana y su implante en un enfermo es la intervención quirúrgica que más estrés le proporciona. Que más precisión exige a un cirujano. "Es cierto, hay controversia sobre el hecho de poner en peligro la vida de una persona sana a la que le quitas un segmento de su hígado, pero cuando ves al trasplantado salir a la calle por su pie, esas dudas desaparecen de tu cabeza. También los bomberos se juegan la vida y sigue habiendo bomberos. Eso sí, lo que no se puede hacer es presionar al posible donante. Debe ser su decisión. Hay que protegerle incluso de mí mismo. Del cirujano. Porque yo puedo ser muy optimista. Pero él debe valorarlo. El donante vivo debe seguir un proceso minucioso de toma de decisión de forma consciente y totalmente informada. Tiene que pasar por un psicólogo, por el comité de ética del hospital, firmar en el juzgado. Y, aun así, tener tiempo para echarse atrás".

Su último trasplante de donante vivo se llevó a cabo unas horas después de que se realizara esta entrevista.

En la habitación 71 de ese hospital de Barcelona, Maite y Juan apuran sus últimas horas antes de que a ella le sea seccionado más de la mitad de su hígado y le sea implantado a su marido. Maite dice que no está nerviosa. Su euforia indica lo contrario. Debe de tener mucho miedo. Es un gran sacrificio. Los estudios hablan de un 1% de mortalidad en el donante en este tipo de intervenciones. Y de hasta un 20% de complicaciones. A Maite le han informado de esa posibilidad. Tiene 46 años, uno menos que Juan. Él sufre una grave cirrosis de origen alcohólico. No hubiera aguantado la espera. "Estaba muy mal y nunca dudé en darle mi hígado; ¡nunca! Mi hija se empeñó en ser ella, pero es tan jovencita… Le dije que no permitiría que se jugara la vida. ¿Y yo? Bueno, me lo han puesto mal. Sé que corro peligro. El psicólogo me dijo que mi marido se merece lo que le pasa por haber bebido tanto y que yo no le debo nada. Que no es mi culpa. Pero quiero seguir adelante. Es su vida".

No todos los cirujanos están de acuerdo con la práctica del trasplante con un hígado de donante vivo. "Con riñón es otra cosa", describe Federico Oppenheimer, responsable del programa de trasplante renal del Clínico de Barcelona. "Los índices de mortalidad y de complicaciones para el donante son mínimos, y la extracción se puede hacer incluso con pequeñas incisiones. El problema es que con el hígado, muchas veces no tienes otra alternativa. Es a vida o muerte. Si no lo haces con donante vivo, se te muere. Pero todavía hay médicos que son muy cautos: anteponen la seguridad del donante al beneficio del receptor. Es un debate ético que tendremos que ir solucionando".

Otro cirujano, éste de Madrid, con más de 15 años realizando trasplantes de hígado, se muestra, directamente, contrario a esta práctica: "Me parece horroroso abrirle la tripa de lado a lado a un tipo al que no le pasa nada. Y la misma ONT tiene miedo de que se muera algún donante y nos carguemos el sistema. Esto se empezó haciendo con niños, porque no había donantes de su tamaño, y se morían. Pero en el caso de un niño, le quitas al donante, normalmente su padre, un quinto de su hígado. Y para un adulto le quitas hasta el 60%. Yo creo que no hay una demanda social en ese sentido. Por lo menos, mientras seamos los líderes mundiales en trasplante con órgano de cadáver".

En 2002 se realizaron en España 41 trasplantes hepáticos de donante vivo entre adultos; en 2003, 31, menos del 3% del total de trasplantes hepáticos. Los datos de 2004 aportan un descenso: sólo 18. Ningún donante ha fallecido hasta el momento. Pero el debate está ahí. ¿Se debe poner en peligro a una persona sana para salvar a otra enferma?

Esa discusión se inició en Estados Unidos tras la muerte, en enero de 2002, del periodista Michael Hurewitz, de 57 años, tres días después de donar parte de su hígado a su hermano, en el prestigioso Mount Sinai de Nueva York. El programa de trasplante del centro médico se suspendió durante seis meses, y el cirujano, Charles M. Miller, fue despedido. Según la prensa de ese país, habría otro fallecimiento documentado en EE UU y dos más en Europa, en Alemania y Francia. "En Estados Unidos, el donante vivo se disparó en el trasplante para niños", explica Manuel Gámez, cirujano de trasplante pediátrico en La Paz de Madrid. "En España, hicimos los primeros en mi hospital, en 1993. Pero en adulto no tuvo en ese momento un gran éxito. El tema lo retomó el Clínico de Barcelona en 2000. Y en Madrid, el Doce de Octubre. El problema de Estados Unidos fue que se empezaron a hacer como churros. Más de 300 al año. Y se bajó la guardia y se les murió gente. Y eso, para la imagen del sistema de trasplantes, es un palo muy fuerte".

Los cirujanos consultados son de la opinión de que este tipo de intervención con donante vivo sólo se debe realizar en los mejores centros médicos, con el apoyo incondicional de toda la estructura del hospital y a cargo de cirujanos con gran experiencia en resecciones hepáticas máximas, es decir, la amputación de parte del hígado de un enfermo como consecuencia de un tumor. "Y nosotros, en ese tipo de intervenciones, tenemos un 0% de mortalidad. Incluso a veces le quitamos al enfermo un segmento de hígado mayor del que le quitamos a un donante vivo", explica Enrique Moreno. Para Juan Carlos García-Valdecasas, "en una intervención con donante vivo es aplicable una máxima de la cirugía: cuanta mayor experiencia, mayor supervivencia".

-Hay médicos que no aceptan esta práctica…

-Más que no aceptarla… el debate se está desarrollando entre los médicos que opinan que el trasplante de donante vivo debe ser el último recurso de una persona que por su estado no va a conseguir un órgano de cadáver y entre otros profesionales que opinan que el trasplante de donante vivo tiene ventajas médicas: puedes programar la operación y el órgano está en mejores condiciones, y si encima es de un familiar, existe una mayor compatibilidad y menor riesgo de rechazo. Y encima dejas un hueco libre en la lista de espera de cadáver. Es decir, tiene muchas ventajas. Y, por tanto, no debe ser sólo el último recurso, sino una alternativa real. Ése es el debate. Y habrá que seguir estudiando qué vía es la mejor.

Para los donantes vivos, estos debates son meras sutilezas. Ellos y otras 1.500 familias saben cada año lo que es devolver la vida a sus semejantes. Lo importante que es donar. Hoy hacen falta más órganos que nunca. Miles de personas luchan por su derecho a vivir.

La Organización Nacional de Trasplantes tiene un sitio de Internet en el que están todas las cifras sobre esta actividad en España y las recomendaciones para los donantes: www.ont.es.