Sanidad pública: más, pero también mejor
Asistimos a un debate necesario -y largamente aplazado- sobre la financiación adecuada de la sanidad pública, y es evidente que deberíamos destinar más recursos económicos a un sistema descapitalizado, con déficit enormes de inversión en los últimos años, con salarios muy bajos comparados con los de los sistemas públicos europeos (además de inequidades internas ofensivas para muchos profesionales) y con déficit de gasto corriente que es insostenible a corto plazo. Parece existir un amplio consenso sobre la necesidad de aumentar los fondos públicos, así como sobre sus causas más relevantes, entre las que destacan el envejecimiento de la población, el aumento de la incidencia y prevalencia de enfermedades crónicas evolutivas, la creciente cifra de inmigrantes no contabilizados -que aumentan las necesidades- el desarrollo de las tecnologías diagnósticas y terapéuticas, y de la prescripción farmacéutica, y los cambios en la demanda de uso del sistema, más o menos asociados al desarrollo social.
Sin cambios de estructura y de cultura, es muy probable que más financiación tenga efectos muy limitados
Sin embargo, estamos olvidando aspectos del debate que son fundamentales y sin los que aportar más dinero no supondrá necesariamente una mejora de la oferta y de la calidad asistencial.
Me refiero a cambios de estructura y organización, y de valores del sistema sanitario en su conjunto, sin los que una visión puramente centrada en la mejora necesaria de lo económico podría generar solamente una curva inflacionaria imparable de mayor gasto.
Efectivamente, un análisis racional de las necesidades, y muy especialmente las derivadas del envejecimiento de la población y el aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas evolutivas, obliga a impulsar de manera decidida cambios radicales en la estructura y la organización de nuestro sistema, orientadas inicialmente a la atención de enfermos agudos que se curan y a la prevención y la atención continuada de todos quienes sufren procesos crónicos evolutivos, que no se curan, quienes deben ser cuidados con objetivos terapéuticos centrados en la calidad de vida.
Para atender adecuadamente a esos enfermos, la estructura del sistema debe cambiar, desarrollando servicios alternativos a la hospitalización convencional y los específicos para la atención geriátrica y los cuidados paliativos, promoviendo la atención continuada y los sistemas integrales de atención sectorizados, y adaptando la organización de todos los elementos del sistema a necesidades tan distintas, muy especialmente la de la atención comunitaria. Por poner algunos ejemplos, es materialmente imposible practicar atención domiciliaria de larga duración sin un cambio radical en el funcionamiento de la atención primaria que modifique la relación entre médicos y enfermeras, promoviendo la enfermería comunitaria, o atender necesidades tan globales con servicios hospitalarios jerarquizados y organizados por aparatos, cuando atienden a enfermos pluripatológicos con dependencia y todo tipo de problemas de soporte social y familiar asociados. Está claramente demostrado en nuestro país que, si no se cambia la organización y la orientación del sistema en su conjunto, este tipo de enfermos son atendidos inapropiadamente, con grandes confusiones de objetivos y con cifras elevadas de consumo de recursos, que no sólo no responden a sus necesidades, sino que generan una enorme ineficiencia de todo el sistema (uso de camas y urgencias hospitalarias, uso inapropiado de tecnología y de servicios, encarnizamiento terapéutico, etcétera).
También deberíamos desarrollar decididamente sistemas de atención a las personas con dependencia en el ámbito social, muy especialmente en todo cuanto promueva la atención en el domicilio y en el entorno comunitario, porque este elemento es fundamental no sólo para mejorar la calidad y la continuidad de la atención, sino también para evitar la sanitarización y el uso inadecuado de recursos.
Existen en nuestro país referencias ya consolidadas del desarrollo de sistemas integrales de atención, y ya se ha demostrado claramente su efectividad en la mejora de la calidad de vida de enfermos y familias, reduciendo drásticamente el uso y consumo inapropiados de recursos hospitalarios, además de comportar una alta satisfacción de los enfermos atendidos. Sus resultados económicos son espectaculares. Su desarrollo requiere políticas decididas y un gran liderazgo que impulse los cambios, muchos de ellos consistentes en la reconversión y la adaptación de recursos ya existentes, con inversiones que los promuevan y los extiendan a todos los ámbitos.
Finalmente, debemos reflexionar muy seriamente sobre algunos aspectos de los valores de nuestro sistema, que ya tiene algunos consolidados, como la universalidad del acceso. Entre ellos, quiero destacar los del trabajo interdisciplinar, el cuidado y la participación de los profesionales en la toma de decisiones de gestión y organización; la ética como método de toma de decisiones, así como el respeto por enfermos y familias y su autonomía, con una comunicación y relación apropiadas.
Si convenimos que uno de los elementos fundamentales es la atención integral, es imprescindible que sepamos cambiar nuestro modelo jerárquico médico por el del trabajo interdisciplinar con enfermeras, psicólogos, asistentes sociales y otros profesionales, porque es imposible evaluar y responder a necesidades de carácter global con una organización monodisciplinar. Tiene efectos enormes sobre la calidad de la atención, y también sobre la satisfacción de los profesionales. Si queremos respetar los valores de enfermos y profesionales, debemos adoptar nuestras decisiones cotidianas basándolas en la ética clínica. No podremos respetar los valores y promover la autonomía de los enfermos sin practicar principios básicos de la comunicación en su atención cotidiana. Si no queremos asistir a la desmotivación generalizada de los profesionales, debemos hacerles participar en las decisiones que atañen a la organización de los servicios, y el aumento salarial necesario no evitará su desmotivación si es una medida aislada.
Todos estos cambios requieren decisión y liderazgo, y muchos de ellos, programas sistemáticos de formación y de procesos de cambio. Sin estos cambios, de estructura y de cultura, es muy probable que un aumento aislado de la financiación tenga efectos muy limitados sobre la mejora de la calidad de nuestro sistema, y muy pasajeros en la satisfacción de usuarios y de profesionales. Hay evidencia sobrada de su necesidad, así como de su efectividad y eficiencia, y no hay dudas sobre su impacto sobre la satisfacción de todos. Tomarlas no entraña más riesgo que el de extender a todo el sistema experiencias ya sólidamente probadas, con una enorme probabilidad de éxito.
Xavier Gómez Batiste-Alentorn es jefe del Servicio de Cuidados Paliativos del Instituto Catalán de Oncología y presidente de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos y del Consejo Asesor Sociosanitario de Cataluña.
