Geografía de la salud: el suroeste español bajo el microscopio

Una de las maneras más útiles para valorar el estado de salud de un país es conocer cuál es la distribución geográfica de sus principales indicadores sanitarios. ¿En qué lugar ocurren los problemas de salud más importantes que sufre la población? ¿Dónde se concentra el peor nivel de mortalidad? ¿En qué zonas del país se localizan los principales factores de riesgo para la salud? Para obtener respuestas a esas preguntas, en España se han utilizado hasta ahora mapas con indicadores de salud de las comunidades autónomas o las provincias. A pesar de su evidente utilidad, estos mapas esconden una parte importante de la realidad. Esta información oculta la enorme heterogeneidad interna que existe en zonas más pequeñas como son los municipios.

Hay un grupo de municipios con un elevado riesgo de mortalidad en las provincias de Huelva, Sevilla y Cádiz

La reciente publicación del Atlas de mortalidad de España en áreas pequeñas nos ofrece, por vez primera para todo el territorio, una fotografía de la salud del país que permite mostrar con gran detalle la distribución de los patrones geográficos de mortalidad e identificar dónde se concentra el mayor riesgo. Esta investigación, realizada por un amplio equipo de epidemiólogos, geógrafos, estadísticos y diseñadores gráficos, revela, utilizando como principal indicador de salud el riesgo de mortalidad, cómo se distribuye la salud en más de 2.200 áreas geográficas compuestas por municipios o agregados de municipios.

Un atento examen de los mapas contenidos en el atlas permite realizar una observación de especial interés: la aparición de un patrón geográfico norte-sur en el riesgo de mortalidad donde destaca la peor situación de un gran número de municipios de Andalucía y Extremadura. En el caso de las mujeres también sobresalen diversos municipios de Murcia, el sur de Castilla-La Mancha y Valencia, mientras que en los hombres es interesante observar el elevado riesgo de algunos municipios de Asturias y de la parte occidental de Galicia. Ese patrón norte-sur se aprecia tanto en la mortalidad general como en causas de muerte específicas tan diversas como son las enfermedades cerebrovasculares, la diabetes o la bronquitis crónica entre otras.

No obstante, uno de los hallazgos más relevantes e inquietantes puesto de relieve por este estudio es la aparición de varios centenares de áreas con un riesgo de mortalidad respecto al promedio de España significativamente elevado, no atribuible al azar. Para el conjunto de esas áreas, el exceso de mortalidad respecto al promedio nacional se cifra en alrededor de 8.800 anuales. Pues bien, los mapas muestran una acumulación de municipios con un elevado riesgo de mortalidad, que oscila entre el 20 y el 40%, en el suroeste del país y más en concreto en las provincias de Huelva, Sevilla y Cádiz. En los hombres, una de cada tres áreas con la mortalidad más elevada del país se encuentra en una de esas provincias, mientras que en las mujeres esa relación es de una de cada cuatro. De hecho, esas tres provincias, con aproximadamente el 8% de la población española acumulan alrededor de una tercera parte del exceso de muertes acaecidas en las áreas con el riesgo más elevado. Además de en la mortalidad general, esa acumulación de áreas de alto riesgo se aprecia en causas de muerte tan distintas como la enfermedad isquémica, el cáncer de pulmón o la diabetes.

Estos hechos nos plantean varios interrogantes inquietantes: ¿por qué muchos de los municipios con la mortalidad más elevada se concentran en el suroeste?, ¿qué causas pueden explicar ese riesgo? Dado que el número de áreas con un elevado riesgo de mortalidad es notoriamente superior al que sería lógico esperar, y dado que no parece razonable pensar que el azar o factores genéticos puedan explicar esa situación, la conclusión es que debemos hallar las causas en factores de tipo social, laboral y ambiental.

Hasta el momento, sin embargo, las investigaciones realizadas han sido muy limitadas y no nos permiten contestar con claridad y precisión esas preguntas. Sabemos que algo está sucediendo, pero realmente no sabemos por qué. Para entender lo que ocurre, para escudriñar en los determinantes y en las causas, las autoridades sanitarias deberían situar a una amplia zona del suroeste del país bajo el microscopio. ¿Qué tipo de instrumento nos hace falta? Dado que nos enfrentamos a un problema de salud comunitario, nuestras hipótesis, nuestros datos, nuestros métodos y nuestra mirada científica deberán tratar de esclarecer y diagnosticar un problema de salud colectivo. Por ello, en este caso nuestro microscopio deberá proceder de la utilización de los conocimientos e instrumentos que nos ofrece la salud pública. Además de buena información descriptiva, se precisan de los medios y los recursos necesarios que permitan realizar estudios analíticos rigurosos de tipo epidemiológico y toxicológico que pongan a prueba las hipótesis más plausibles. En este momento, éstas apuntan hacia una posible interacción en la exposición a diversos contaminantes del medio ambiente, distintas ocupaciones laborales de elevado riesgo y a factores socio-económicos como la pobreza. Ante esta situación, las cuestiones básicas que hay que contestar son tres: ¿qué investigaciones se van a realizar para dar cumplida respuesta a lo que aún ignoramos?, ¿qué recursos se van a destinar para ello?, ¿quién va a tomar esas iniciativas?

No obstante, no disponer de un diagnóstico científico adecuado no puede servir de pretexto para la parálisis o la espera. Y ello por varias razones. Primero, porque mientras que la obtención de buen conocimiento es tarea difícil y requiere mucho tiempo y esfuerzos, los problemas del día a día no pueden esperar. Segundo, porque, por bueno que sea, el conocimiento científico siempre será incompleto. La ciencia no puede proveer la verdad, sólo pruebas más seguras que la opinión subjetiva o el sentido común. Y tercero, porque el buen conocimiento, por completo y riguroso que sea, no será en sí mismo la solución del problema. Un buen diagnóstico de la realidad puede llevar o no a una intervención y ésta puede ser o no adecuada.

La historia de la salud pública está plagada de ejemplos en los que, en una situación en las que la información es incompleta o insuficiente, puede actuarse racional y solidariamente, esto es, de forma eficiente y equitativa. Ante un problema de salud pública serio, y sin caer en alarmismos innecesarios, no cabe duda de que los síntomas existentes son ya suficientes como para actuar.

Como señala el principio de precaución: cuando una actividad amenaza con dañar la salud humana o el medio ambiente, aunque la relación entre causa y efecto no esté completamente establecida científicamente, no caben excusas para actuar. Aquí las preguntas que hay que responder son varias: ¿qué prioridades y estrategias de salud pública se van a realizar para mejorar la situación de las áreas en peor situación?, ¿qué políticas, de qué magnitud y con qué duración, se van a tomar para reducir el riesgo de mortalidad y el posible daño para el medio ambiente? Contestar todos los interrogantes planteados comporta retos formidables que no pueden soslayarse. ¿No sería oportuno preguntarse desde ahora qué respuestas están dando (o van a dar) las administraciones públicas responsables?

Joan Benach es profesor de la Unidad de Investigación en Salud Laboral (Departamento de Ciencias Experimentales y la Salud) de la Universidad Pompeu Fabra y director del Atlas de mortalidad en áreas pequeñas en España.