La relación entre ética y salud pública

Es difícil en los días que corren no haber oído hablar de la enfermedad de las vacas locas y no haberse familiarizado con los esquemas didácticos que nos muestran los medios de comunicación para explicar cómo se ha generado el desastre. Para el consumidor no iniciado resulta simplemente alucinante comprobar que una enfermedad primitivamente de las ovejas, acaba saltando la barrera entre especies, porque un día alguien consideró que el ganado vacuno podía pasar a ser carnívoro sin mayores problemas. Como casi siempre, el motivo hay que buscarlo en el beneficio económico derivado de hallar una utilidad altamente rentable a los residuos de los animales sacrificados para carne y evitar, de paso, un costoso sistema para deshacerse de los mismos.En principio todo parecía más o menos controlado y poco importaba la aberración ecológica de que nuestras vacas se acabasen comiendo trituradas a sus antaño compañeras de pastos, si con ello se abarataban costes. Sin embargo, los primeros casos de encefalopatía espongiforme bovina aparecidos en el Reino Unido y luego en otros países, su vinculación posterior a casos de la enfermedad de Creutzfeldt Jakob en la especie humana, y la inexorabilidad de la ley de Murphy ("Todo lo que puede suceder, acaba sucediendo"), nos han mostrado una realidad ya incontrovertible: las enfermedades por priones pasan de una especie a otra, incluyendo al hombre, y además lo pueden hacer por vía digestiva. La verdad es que la sorpresa por esta vía de transmisión es tan sólo relativa, pues desde hace décadas se conoce el caso del "kuru", una enfermedad neurológica humana parecida a las que nos ocupan, que se daba en los nativos de Nueva Guinea asociada a prácticas rituales con el cerebro de los familiares fallecidos (entre las que aparentemente se incluía el canibalismo), y que desapareció al erradicarse estas costumbres en los años cincuenta.

Las consecuencias de todo lo que ahora estamos viviendo son difícilmente predecibles dado el muy prolongado periodo de incubación de la enfermedad y el imposible cálculo de la población expuesta. La harinas procedentes de los despojos ganaderos se han seguido comercializando y resulta ilusorio pensar que no se siguen alimentando con ellas algunos animales bovinos, tal y como ha reconocido la Administración sanitaria alemana (volvamos con el señor Murphy). Sin embargo, resulta cuando menos curioso que este escenario, digno de las peores pesadillas de cualquier persona con una mínima sensibilidad ecologista, tenga unos antecedentes más limitados, pero igualmente importantes en la transmisión de la enfermedad de Creutzfeldt Jakob de entre humanos a través de productos biológicos: extractos de tejidos o implantes de los mismos.

La utilización de la hormona del crecimiento procedente de hipófisis de cadáveres sin los necesarios mecanismos de control y detección de enfermedades en los donantes, provocó hace ya bastantes años un grave problema entre los pacientes que la recibían periódicamente y que sólo se solventó a partir de 1985 al lograrse la síntesis de la hormona. Esta experiencia se ha repetido a menor escala con el implante de tejidos, especialmente aquellos que se encuentran próximos al sistema nervioso. Es el caso de la membrana que lo envuelve: la duramadre, utilizada para la sustitución del tímpano o la reparación de órganos como el riñón rotos por traumatismos u otras causas, y en menor medida la córnea. En realidad, dadas las características del proceso y de los agentes responsables no se puede descartar de manera tajante ningún órgano o tejido trasplantable ni tampoco los productos sanguíneos, aunque la probabilidad estadística de transmisión sea bastante menor.

La consecuencia es obvia: sólo un conocimiento detallado de los antecedentes clínicos del presunto donante de órganos, tejidos o sangre permite descartar de una manera razonable la transmisión de estas enfermedades a su través, dada la inexistencia de ningún análisis de sangre que permita su detección. Éste es un alegato de enorme peso en contra de la comercialización con ánimo de lucro de los tejidos humanos (con la sangre ya ni se discute en nuestro medio que la donación debe ser altruista tras las experiencias del sida y los distintos virus productores de hepatitis). Fue, junto con razones éticas para mí evidentes, la razón que inspiró el real decreto español que regula el trasplante de tejidos, aparecido en 1996 y la postura que hasta ahora ha inspirado las recomendaciones que en esta materia ha hecho el Consejo de Europa. Esta filosofía consagra un sistema altruista no comercial para su obtención y procesamiento, que excluye tajantemente cualquier indicio de enfermedad neurológica remotamente sospechosa. Ello contrasta con el modelo abogado por algunas compañías transnacionales, fundamentalmente norteamericanas, pero asentadas en todo el mundo. El interés por la comercialización de tejidos induce a procurarse la materia prima en países del Este, Latinoamérica o Asia, protagonizando a veces escándalos mayúsculos publicitados como "tráfico de órganos", como el caso del psiquiátrico Montes de Oca en Argentina o de Medellín en Colombia. Se comprende fácilmente que en algunos países y situaciones, el control de los antecedentes patológicos del donante o incluso de la voluntad del fallecido o de sus familiares con respecto a la donación, distan mucho de ser comprobados siquiera de forma somera. Al igual que sucede con el engorde ilegal de ganado, se puede decir que la comercialización de los trasplantes perjudica seriamente la salud.

Esta dependencia de una cuidadosa conversación con los familiares para descartar cualquier enfermedad transmisible, ha constituido el hilo conductor que ha servido en los dos reales decretos de 1996 y de 2000, reguladores de la obtención y el trasplante de tejidos y órganos, respectivamente, para mantener la consulta obligada a la familia. Esta postura, apoyada como se ve por consideraciones tanto éticas como de salud pública, ha sido corroborada mayoritariamente por la población española en cuantas encuestas se han efectuado, en un ejemplo de simbiosis adicional con el sentido común que probablemente no vendría mal en otros campos. Desde luego en los trasplantes ha dado excelentes resultados.

Desconozco si estas discrepancias entre lo que se puede hacer (porque la tecnología lo permite) y lo que realmente se debe llevar a cabo tienen o no un sentido teleológico. De lo que no me cabe duda es que, aparte de lamentarnos, lo más pragmático sería extraer las debidas consecuencias.

Rafael Matesanz ha sido presidente de la Comisión de Trasplantes del Consejo de Europa.