El hospital de Mataró investiga la muerte de dos pacientes por un fallo en los conductos de gases

Dos pacientes han fallecido en el nuevo hospital de Mataró presuntamente a causa de un fallo en el sistema de suministro de gases medicinales en el servicio de diagnóstico por la imagen. Los pacientes recibieron supuestamente un gas anestésico en lugar del oxígeno que el equipo sanitario pretendía administrarles cuando se les iba a realizar una exploración cerebral. Los pacientes, de edad avanzada, se encontraban ingresados en la unidad de cuidados intensivos en estado grave. La investigación abierta al respecto deberá determinar si la administración de un gas equivocado pudo precipitar su muerte.

El fallo en el sistema de administración de gases medicinales, que funciona de forma centralizada, fue descubierto la semana pasada cuando se iba a practicar una tomografía axial computadorizada (TAC) a una paciente de tres años. Para lograr la inmovilidad de la niña en la prueba, se la sometió a sedación a través de los conductos de gases, para lo cual se trataba de utilizar una proporción adecuada de oxígeno y gas anestésico. Al aplicarle los gases, la piel de la niña comenzó a adquirir un color amoratado y se observó que no respondía adecuadamente a la sedación. Entonces se comprobó que por el tubo que tenía que salir oxígeno salía protóxido de nitrógeno, un gas anestésico que inhalado de forma incontrolada puede causar graves daños. Al ser advertida a tiempo la anomalía por el personal sanitario, la niña no sufrió ningún daño, pero el Servicio Catalán de la Salud ordenó precintar inmediatamente los conductos y realizar una investigación interna, y puso los hechos en conocimiento del juzgado de Mataró. La investigación ha puesto de manifiesto que en fechas anteriores habían fallecido, por causas que entonces se consideraron naturales, dos pacientes ingresados en el servicio de cuidados intensivos poco después de haber sido sometidos a un TAC para realizarles una exploración craneal. Los pacientes se encontraban en estado grave y el fallo en el conducto de gases pudo precipitar su muerte, según las investigaciones efectuadas. Inspección Cuando se produjo el incidente de la niña, el Departamento de Sanidad corrió a comunicar la avería al juez de guardia. Ya entonces se tenía la sospecha de que las anomalías técnicas podrían haber causado daños a otros pacientes. Josep Lafarga, responsable jurídico del Servicio Catalán de la Salud (SCS), indicó ayer que todavía no hay conclusiones sobre lo ocurrido. La investigación ha sido encomendada al servicio de Inspección del SCS y, según Lafarga, hasta que ésta concluya no se podrá afirmar que la avería ha causado víctimas. El instructor de la investigación ha ordenado la revisión de todas las historias clínicas en las que se haya incluido una prueba de TAC que requiriera el uso de gases. No todas las pruebas de tomografía axial computadorizada requieren sedación. De hecho, el uso de gases se indica en menos del 3% de los casos, según han indicado fuentes médicas, por lo que las posibles consecuencias del fallo quedan limitadas a un número reducido de pacientes. El incidente ha causado tensiones en el propio hospital. Los representantes del personal exigen una investigación minuciosa y denuncian que el funcionamiento del nuevo centro hospitalario presenta algunas carencias que es preciso corregir. El nuevo hospital, situado en la parte alta de Mataró, entró en servicio en abril, aunque había sido inaugurado por el presidente de la Generalitat en diciembre de 1998. El Departamento de Sanidad invirtió en el nuevo hospital algo más de 8.000 millones de pesetas y adjudicó las obras a la empresa Fomento de Obras y Contratas. Ësta, sin embargo, subcontrató varios de los procesos constructivos, por lo que deberá determinarse a quién corresponde la responsabilidad del fallo. Fuentes jurídicas indicaron ayer la dificultad de demostrar un nexo causal entre el fallo en los conductos de gases y la muerte de dos pacientes que ya se encontraban graves.