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La transfusión de sangre hoy

La transfusión es un procedimiento terapéutico consistente en la infusión de un tejido vivo como es la sangre a un paciente necesitado de ella. El número de transfusiones aumenta conforme lo hace la complejidad de la medicina. Se estima que este número en España es de un millón al año y que en todo el mundo son más de 70 millones las transfusiones realizadas anualmente.Al igual que otras formas de medicación, la transfusión de sangre conlleva complicaciones y riesgos. Los médicos implicados en la transfusión siempre han tenido en cuenta estos riesgos, recomendando una correcta indicación de las transfusiones. La opinión pública jamás ha prestado una atención especial a la transfusión, considerando, como es lógico, que gracias a la misma se salva un número incalculable de vidas y se alivian muchas dolencias. Sin embargo, este panorama cambió radicalmente cuando se aisló el virus del sida en 1983 y se publicaron los primeros casos de esta enfermedad transmitidos por transfusiones.

A pesar de que sólo menos del 1% de todos los enfermos contagiados con sida en el mundo lo han sido por transfusiones, la actitud de la población general ante la transfusión no ha vuelto a ser la misma. Los avances en seguridad transfusional han sido impresionantes en la última década y el control de calidad en el trabajo de banco de sangre ha alcanzado niveles elevados de perfección. Sin embargo, nunca ha existido una desconfianza en la población hacia la transfusión como la hoy existente. El sida es el responsable de esta desconfianza. Simultáneamente, puede faltar la información adecuada a nivel general. Lo ideal es no estar enfermo. Lo ideal es no transfundirse. Pero en caso de precisarse una transfusión conviene conocer que siempre será mayor el beneficio aunque exista un riesgo potencial mínimo de infectividad y que este balance riesgo / beneficio ha de ser asumido por el paciente y la sociedad. La autotransfusión, que consiste en depositar la propia sangre para utilizarla posteriormente en caso de necesidad, es un procedimiento en auge, aunque con las limitaciones de que sólo es aplicable en cirugía programada.

Para tratar de contribuir a una información adecuada sobre este potencial riesgo de infectividad, y sorprendidos por una reciente sentencia judicial dictada en Barcelona, es para lo que hemos redactado este artículo.

La sangre es un tejido vivo y, por tanto, susceptible de contener agentes microbiológicos que no pueden inactivarse o descontaminarse, pues se perdería la efectividad de la transfusión.

Donantes de sangre

Desgraciadamente, la sangre no puede producirse industrialmente y sólo se puede disponer de ella si existen personas que de modo altruista la donen con regularidad. Estas personas son los donantes de sangre. Sin este colectivo sería imposible la transfusión. Es evidente que los donantes son el factor más importante para evitar la infectividad transfusional. La donación ha de ser no retribuida. En caso contrario, el donante podría ocultar datos, relevantes de su historial para poder cobrar la donación. La sinceridad del donante respecto al riesgo de que su sangre esté infectada aunque él no presente síntomas es crucial. Probablemente, estos dos factores, la no remuneración de la donación y la autoexclusión, hayan sido los que más han contribuido a reducir la incidencia de infecciones postransfusionales.

En la actualidad, las enfermedades de mayor importancia transmitidas mediante transfusión son la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), o virus del sida; las hepatitis víricas, fundamentalmente la originada por el virus (VHC), y en menor medida por el virus B (VHB).

En España se han registrado desde 1981 hasta la fecha 175 casos de sida por transfusión de sangre. La mayoría ha sido por transfusiones efectuadas antes de que se realizara el test de anticuerpos en todos los donantes. Teniendo en cuenta que en este periodo se han realizado unos 10 millones de transfusiones, la incidencia global es un caso, cada 75.000-100.000 transfusiones. Desde la introducción del test para anticuerpos del virus del sida en todos los donantes esta incidencia ha disminuido muy notablemente y en la actualidad se estima un riesgo teórico de un caso por cada 200.000-300.000 transfusiones, es decir, unos tres o cuatro casos al año en España.

Respecto a la hepatitis postransfusional, desde la introducción de los tests para descartar los donantes portadores de virus B y la aparición de los anticuerpos para virus C, el riesgo ha disminuido ostensiblemente, aunque persiste en la actualidad.

Las razones por las cuales estos riesgos son inevitables son múltiples: por un lado, puede existir omisión, voluntaria o no, en las declaraciones del donante. Por otro lado, existen, aunque mínimas, ciertas limitaciones en las técnicas de escrutinio, que no detectan la infectividad si la cantidad del agente infectante es baja o aún no se han desarrollado anticuerpos, situación que se conoce como "periodo ventana"; además, las técnicas no alcanzan nunca el ciento por ciento de sensibilidad.

Estas limitaciones hacen que la posibilidad de transmisión de las principales enfermedades conocidas, después de realizar todos los controles y con una correcta práctica médica, sea en la actualidad la siguiente: Hepatitis C: entre 1/200 y 1/300 productos transfundidos. Hepatitis B: entre 2/ 1.000 y 6/ 1.000 productos transfundidos. Infección por virus del sida (VIH): 1/200.0001/300.000 transfusiones. La posibilidad de transmisión de sífilis es prácticamente nula.

En España, la actividad de los bancos de sangre viene regulada por el Real Decreto 1945/9, de octubre de 1985. En esta legislación ya se hace hincapié en la importancia del historial de los donantes y se fijan los tests a realizar para excluir la transmisión de enfermedades. Este decreto es desarrollado posteriormente, en Orden del 4 de diciembre de 1985 (BOE número 300, de 16 de diciembre de 1985), sobre exclusión de los donantes pertenecientes a grupos, de riesgo para el sida. En octubre de 1986 en algunas autonomías (País Vasco y Cataluña) y en febrero de 1987 en el resto de España (BOE número 44, de 20 de febrero de 1987) se establece la obligatoriedad formal y taxativa de realizar la prueba de anticuerpos anti VIH en todos los donantes de sangre. La introducción de estas pruebas se efectuó en nuestro país en fechas muy semejantes a otros países de nuestro entorno.

Respecto a la hepatitis C, la Orden de 3 de octubre de 1990 estableció la obligatoriedad de realizar en todas las donaciones el test de anti-VHC disponible desde ese año.

Además de estas medidas legales, la actividad de los bancos de sangre se basa en unas recomendaciones dictadas por las sociedades con competencia en esta materia existentes en nuestro país: la Asociación Española de Hematología y Hemoterapia (AEHH) y la Sociedad Española de Transfusión Sanguínea (SETS). Existe un grupo de profesionales que mantiene un programa de acreditación periódica de los bancos de sangre, controlando el nivel de calidad de los mismos y asesorando y corrigiendo sus deficiencias. Los estándares fijados por los comités de acreditación están fundamentalmente basados en los de la Asociación Americana de Bancos de Sangre (AABB), que es la organización de mayor prestigio en la materia.

Sentencia polémica

Recientemente ha sido dictada en Barcelona una sentencia que condena civil y penalmente a cuatro médicos por el contagio del virus del sida por una transfusión. Esta transfusión fue efectuada antes de que fueran obligatorias tanto en Cataluña como en el resto de España las pruebas de detección del virus del sida en todos los donantes de sangre.

En esta sentencia se señalan como fundamentos de derecho: "...Ajustarse a la normatividad administrativa antes que a su propia conciencia médica y no tomar como criterio rector (...) todas las medidas de previsión que la lex artis y no las disposiciones administrativas demandaban...

A propósito de esta sentencia nos planteamos las siguientes reflexiones: ¿corresponde al médico dictaminar cuándo ha de comenzarse a aplicar una nueva técnica o un procedimiento terapéutico o es responsabilidad de la Administración la introducción de estas pruebas? ¿Ha de actuar el médico, en el seno de la medicina hospitalaria, siempre bajo su conciencia personal y no respetar la normativa legal existente, aunque ésta haya sido elaborada por un comité de expertos previa consulta a sociedades científicas y organismos sanitarios?

Nada más lejos de nuestra intención que defender la mala praxis médica. Pero hay que insistir en que cualquier procedimiento médico supone unos beneficios y unos riesgos, que aunque sean mínimos han de ser asumidos por el paciente y la sociedad lo ha de entender así. Puesto que estos riesgos, como hemos dicho, son inevitables, ¿debe el sistema sanitario indemnizar siempre a los pacientes por el daño causado a pesar de haberse empleado todas las técnicas disponibles y actuando con arreglo a una buena práctica médica? Si esto fuera así se puede llegar a plantear la indemnización por cualquier efecto no deseado originado, por ejemplo, por una simple aspirina o por antibióticos. La sociedad ha de preguntarse si está dispuesta a financiar, con los recursos derivados de sus impuestos, el elevado coste económico que la expansión de este tipo de medicina defensiva supondría.

Para finalizar, conviene señalar que jamás en la historia de la medicina se ha dispuesto de sangre tan fiable y segura como la que se transfunde en la actualidad, y que a pesar de estos problemas los médicos seguiremos desarrollando nuestra actividad asistencial e investigadora para ofrecer a la sociedad la medicina más eficaz y segura con los medios a nuestro alcance.

Suscriben este artículo los doctores José María Fernández-Rañada Adrián Alegre Amor y María José Fernández Villalta, médicos del Servicio de Hematología y Hemoterapia del hospital de la Princesa. Madrid.

* Este artículo apareció en la edición impresa del lunes, 31 de mayo de 1993.

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