Carta abierta a Hillary Clinton / y 2

Tras analizar en la primera parte de su carta, publicada ayer, la polémica surgida en EE UU sobre la utilidad de las mamografías realizadas en mujeres menores de 40 años para dectectar el cáncer de mama, la autora pide a Hillary Clinton, asesora presidencial en salud pública, que mantenga la puerta abierta a esta vía de diagnóstico.

La noticia publicada recientemente en la prensa norteamericana con titulares como: "Antes de los 40 años, las mamografías no sirven de nada contra el cáncer", se basa en los datos de un screening de población realizado en Canadá sobre 50.000 mujeres, entre 40 y 50 años, a la mitad de las cuales se le realizaron mamografñias de chequeo y a la otra mitad no, durante un periodo de 10 años. El resultado de ese estudio fue que en ambos grupos hubo el mismo número de muertes por cáncer de mama. Al parecer, la mamografía no fue capaz de diagnosticar a tiempo el 40% de los cánceres. No es que las mamografías sirviesen o no para salvar vidas, sino que no cumplieron su función de detección precoz. Nadie pone en duda, en cambio, el gran beneficio que suponen las mamografías en mujeres de más de 50 años. Aunque sólo se realizaran cada dos años, la mortalidad se reduciría en más de un 30%. Extraño, ¿verdad? La razón que se aduce es, sin embargo, extraordinariamente simplista: "Las mujeres más jóvenes tienen senos más densos, lo que dificulta la interpretación de las mamografías".Analicemos el asunto, señora Clinton: están diciendo crudamente a las mujeres de menos de 50 años que los médicos se equivocan demasiadas veces para que confíen en ellos: "Sefíoras, sus radiografías nos resultan demasiado difíciles de interpretar, esperen unos años a ver si se les afloja el pecho". La pregunta que nos hacemos es ¿debemos renunciar a un diagnóstico precoz del cáncer de mama, o debemos exigir que los screenings se hagan mejor?

En realidad, las cosas son bastante complicadas. La mamografía es una técnica radiológica que pierde toda eficacia si está mal hecha. Y puede estar mal hecha a muchos niveles. Porque el mamógrafo, la placa radiográfica o el sistema de revelado sean de mala calidad, anticuados o insuficientemente controlados. Porque el personal técnico que las realiza no esté debidamente entrenado. Porque no se haga el número suficiente de radiografías (dos por cada mama, de frente y de perfil), porque la mama no se coloque bien o no se comprima suficientemente. Porque el radiólogo que interprete las mamografías no esté suficientemente capacitado y especializado en la patología mamaria. Porque no se combine con otros métodos de diagnóstico, aunque sea uno tan básico como la exploración clínica.

En las mamografías de screening suele hacerse una sola radiografía por mama, se obvia la exploración clínica, se hacen una gran cantidad de estudios diarios y el personal no suele poseer los años de especialización en patología mamaria suficientes, por lo que es obvio que la calidad se resiente. Por otro lado, los cánceres en mujeres jóvenes suelen ser de evolución más rápida y más agresivos, de forma que, desgraciadamente, puede suceder que aunque se detecten cuando aún parecen pequeños exista ya diseminación.

Fiabilidad

Los expertos que han asistido al congreso de Toronto saben perfectamente que en los centros especializados en patología mamaria no se escapa al diagnóstico el 40% de los cánceres de mama en mujeres de menos de 50 años, y que la fiabilidad diagnóstica de tres exploraciones combinadas, clínica, mamográfica y citología, es de más del 90%, a cualquier edad. El problema real es de tipo económico. El screening de mama realizado a todas las mujeres de más de 40 años, con los requisitos máximos para no fallar el diagnóstico, resultaría extraordinariamente caro, hoy por hoy no se ha intentado en ningún lugar del mundo y se considera, de entrada, no rentable.

En el último número de la prestigiosa revista médica europea Breast aparece un artículo llamado Coste-eficacia del 'screening' de mama, en el que se analizan la relación coste-eficacia de diferentes programas de screening realizados en Europa. Para la eficacia se tienen en cuenta la cantidad de años salvados y la cantidad de años de vida libre de enfermedad, es decir, de calidad de vida. El coste real del programa aumentaría considerablemente si se tuvieran en cuenta los años de formación de especialistas, la repercusión sobre la demanda de la población no incluida en el screening, los efectos psicológicos y otros muchos factores. El análisis de coste-eficacia es el instrumento para elegir el modelo de un programa nacional de screening. Veamos, por ejemplo, los cálculos realizados para establecer un programa en Holanda.

Dice el artículo: "Dos tipos de política sanitaria que resultan aclarados por el estudio económico son la elección de los grupos de edad y la frecuencia del screening. La tabla ilustra y confirma, por ejemplo, la baja efectividad de chequear a las mujeres de menos de 50 años". También apoya la recomendación de hacer un chequeo sólo cada tres años, como elección de frecuencia eficiente, aunque reconoce que una mamografía cada dos años puede ser más útil que muchas otras inversiones en gastos de salud!

La economía es, sin duda, una cosa muy seria, y los programas de screening de mama capaces de salvar vidas a mujeres de menos de 50 años son seguramente irrealizables por su carestía. Pero no podemos seguir dejando a la población femenina responsabilizarse en exclusiva de su salud. Al parecer se piensa ya en cambiar las recomendaciones de la Asociación Americana contra el Cáncer, en el sentido de exponer a las mujeres las dudas sobre el tema para que ellas decidan solas sobre la edad y frecuencia de sus chequeos. ¿Se les volverá a recomendar como único medio de diagnóstico la autopalpación, para la que no están preparadas, que es muy difícil y que, eso sí que está demostrado, no es capaz de detectar precozmente y, por tanto, no salva vidas? El doctor Alvin I. Mushlin, de la Facultad de Medicina de Rochester, confiesa: "La cuestión de las mamografías en mujeres jóvenes es probablemente el tema médico más controvertido en la actualidad", en vista de lo cual la conclusión de los abogados y médicos presentes en el congreso de Toronto fue: "Urgir para que las mujeres reciban toda la información conflictiva sobre el tema y tomen luego su propia decisión".

Prótesis de silicona

Pues muchas gracias. Ya el año pasado se hizo cundir el pánico con el tema del peligro de las prótesis de silicona, por razones médicas, comerciales o legales, y al final se ha dejado a la mujer decidir sola, en función de una información contradictoria. En lo referente a los problemas mamarios existe una marcada e insólita tendencia a consideramos adultas, informadas y responsables. Como afectan muy rara vez a los hombres, y éstos tienen dificultades para ponerse de acuerdo, parece haber consenso en trasladamos la patata caliente a las mujeres para que decidamos sobre cómo cuidar de nuestros pechos, aunque el cáncer en esa localización sea el más frecuente entre nosotras.

Señora asesora en salud pública, piense en todo esto como mujer y tome cartas en el asunto. Tal vez pueda conseguir que la población femenina asuma y comprenda que el screening no es rentable ni totalmente fiable en mujeres jóvenes tal como se está realizando hasta ahora, pero deje la puerta abierta. Las políticas sanitarias pueden llegar a cambiar ese hecho. Trate de que no se modifiquen las recomendaciones de la Asociación Americana contra el Cáncer, impulse la creación de centros de diagnóstico de patología mamaria, potencie la formación de profesionales, no deje que se manipule y se cierre la esperanza a las mujeres. Es una responsabilidad que usted sí ha querido contraer y que le atañe.

es ginecóloga.