La indefensa sanidad pública

La sanidad pública española vive en una torre de marfil, sacralizada por su destino y artificialmente aislada del rigor financiero, afirman los autores. Y agregan que el núcleo de su reforma debería consistir en el establecimiento de las fuentes de fondos y de las dimensiones del núcleo básico de prestaciones, con respeto a la solidaridad y a la equidad (más para los pobres y menos para los ricos).

La sanidad pública española continúa congelada por la irresolución y sumida por ello en la incertidumbre. En los meses pasados, el animado debate suscitado por el Informe Abril avivó las expectativas sociales de reforma del Sistema. Nacional de Salud. Hubo entonces un clima regenerador. Ahora, sin embargo, los impulsos de renovación que se perciben son débiles y llegan, no de modo directo y planificado, sino arrastrados por la acumulación de los déficit Financieros del sistema y la estrechez de recursos que se avecina. Los cambios sanitarios previstos sólo son un efecto colateral del plan de convergencia, recogidos en sus medidas estructurales. Unos cambios sensatos, sin duda, pero insuficientes, imprecisos y subordinados a un proyecto no sanitario. Ni su fin ni su compromiso son la reforma del sistema. Más aún, tales ajustes y arreglos podrían actuar como válvulas de escape de la reforma, sustituirla aparentemente y demorar o impedir la renovación radical, decidida y consensuada, que es indispensable para rehabilitar la sanidad pública y afirmarla en la España moderna.. Naturalmente, el Sistema Nacional de Salud debe contribuir también a la disminución del gasto público. La mejora en la economía, que de ello puede derivarse producirá seguramente más salud a la comunidad española que los propios servicios sanitarios. Es, además, muy beneficioso para el sistema, que las exigencias del plan de convergencia le obliguen a ceñirse a las posibilidades reales, a poner los pies en la tierra. La sanidad pública vive en una torre de marfil, sacralizada por su destino y artificialmente aislada del rigor financiero. Año tras año, los presupuestos del sistema son ficticios, y el desorden originado por las forzosas desviaciones (reconocidas en el presupuesto liquidado) y el endeudamiento a cargo de los recursos futuros periódicamente saldado con fondos extraordinarios) induce un sensible descontrol en el gasto.Incesante progresión

Este procedimiento que "podríamos llamar el de rodar la bola o el de las facturas en los cajones hasta mejor ocasión" (Sanfrutos, 1989) eleva los costes, desquicia el trabajo, incapacita la gestión y, al remitir a años sucesivos el pago de muchas de las obligaciones contraídas en el presente, encubre la escasez natural e irremediable de los recursos, estimula la ilusión de que todos podemos obtener todo del Sistema Nacional de Salud.

Lo cierto es que no hay dinero para pagar todo lo que en sanidad puede ser útil. Los sistemas de salud nunca podrán adecuar sus recursos finitos a la incesante" progresión de las necesidades médicas (y paramédicas) y, de hecho, "constituyen mecanismos institucionales para racionar recursos escasos" (Klein, 1989). No todas las necesidades pueden ser atendidas y, por tanto, sólo cabe adaptar las necesidades a los medios de que el sistema dispone, que siempre serán insuficientes: cuantos más tenga, más será lo necesario. La doctrina progresista que defiende el mantenimiento de prestaciones sin límites definidos y resume la reforma del sistema en él incremento del gasto sanitario público es una ingenuidad imposible y, como tal, reaccionaria.

En cualquier coyuntura económica el racionamiento sanitario es inevitable, y cuando es oculto, como ocurre ahora en el sistema español, es también ineficiente, injusto y destructor. El Gobierno holandés creó. el pasado año el Comittee on Choices for Health Care (Comité Dunning) con el encargo de considerar los límites de las prestaciones universales a la luz de la equidad.

El comité acaba de emitir su informe, que es una muestra de realismo y de inteligente acomodación de un sistema de salud (el segundo en el mundo en grado de satisfacción al usuario) a la industrializada sociedad europea de nuestros días: una sociedad plural, libre, con un nivel de renta alto y en ascenso y en la que gran número de personas pueden, quieren y deben atender por sí mismas necesidades que antes requerían la solidaridad de todos. Los ciudadanos se saben no sólo receptores, sino también financiadores de los servicios públicos y, preocupados por el uso adecuado del dinero fiscal procedente de sus bolsillos, desean contrastar el funcionamiento y coste de dichos servicios con alternativas de mercado.

Estas son, en esquema, las raíces sociales y económicas que sustentan y urgen la reforma del Sistema de Salud en España, nación también europea e industrializada. El Comité Dunning confirma lo que hace ya un año el Informe Abril recomendaba y fue objeto de censuras sin fundamento: definir la financiación y acotar lo que hay que financiar. Establecer las fuentes de fondos y las dimensiones del núcleo básico de prestaciones con respeto a la solidaridad y a la equidad (más para los pobres y menos para los ricos) constituye el corazón de la reforma de la sanidad pública española. Eso conlleva no sólo la separación entre la financiación y la provisión -axioma que al fin algunos han aceptado-, sino también la "competencia administrada", los mercados internos, la elección del usuario y, en fin, la supresión de las abundantes, persistentes y graves deficiencias que padece el sistema, como la rigidez administrativa, la aguda ineficiencia, los incentivos perversos, la desinformación, el desánimo del personal médico, la politización, la indeterminación presupuestaria, la alteración doctrinaria de los fines (primacía imposible y absurda a la promoción y a la prevención), la insatisfacción de los usuarios. Líneas esenciales de las medidas renovadoras que comprenderían, claro está, a las comunidades autónomas con competencias sanitarias, que conocen ya por sí mismas la ineludible insuficiencia de los recursos.

Compromisos

El Sistema Nacional de Salud ha de afrontar inevitablemente serios e inmediatos compromisos. A los constantes tirones de la demanda por causas comunes a todos los sistemas de salud del mundo desarrollado, bien conocidas (innovación tecnológica, envejecimiento de la población, aumento del nivel de renta, cambios epidemiológicos, etcétera) hay que agregar el agobio financiero.

El plan de convergencia prevé que en sanidad, el aumento de los gastos sea similar al del PIB (en los últimos cinco años habían crecido medio punto por encima) y eso "supone una desaceleración difícil de los gastos sanitarios que, para el periodo de convergencia, se podría concretar en un 3% acumulativo anual de reducción en relación con el periodo precedente" (Ruiz Álvarez, 1992). El Sistema Nacional de Salud va a sufrir a la vez los embates de una demanda creciente y las fatigas de un estiaje de los recursos. Duro porvenir, ante el cual la sanidad pública sin reforma, con arraigados fallos en la estructura y en el funcionamiento, encadenada a principios caducos y confundida por la retórica ideológica, está indefensa.

Carlos Revilla es médico y diputado del Grupo Mixto. Firman también este artículo Enrique Costas economista; Carlos Borasteros y Gabriel Gonzalez Navarro médicos.