Por una ética de los trasplantes

La proliferación de los trasplantes de órganos en España, y la reciente implantación finalmente fracasada del corazón de un babuino a un niña norteamericana son el punto de partida para que hayan vuelto a surgir reflexiones y dudas sobre determinados aspectos éticos y jurídicos de este tipo de técnica quirúrgica. Reflexiones que se plantean cada vez con mayor intensidad a la vista del acelerado desarrollo de las ciencias médicas en este campo, que han abierto también la posibilidad de los trasplantes de ovarios y de testículos, así como de partes del cerebro, y se conjetura ya con que el trasplante de cerebro de un ser humano a otro será un hecho en los próximos años.Con el doctor Bernard -cita siempre obligada en este tema- se suscitó una considerable polémica mundial en torno a los trasplantes y su conciliación con ciertos principios éticos y con los ordenamientos jurídicos de los distintos países. Una vez desaparecido el aspecto espectacular de la cuestión, los expertos de distintas especialidades continuaron trabajando en congresos y reuniones, pero también en el silencio de los despachos. Lejos, pues, de los apasionamientos iniciales, se consiguieron sedimentar unas ideas fundamentales que, aceptadas por todos -científicos, moralistas, juristas-, constituyeron la base de lo que podríamos llamar una ética de los trasplantes, que posteriormente serviría de información y orientación para las legislaciones que sobre la materia se han ido aprobando en los últimos 10 años.

Estas líneas maestras han sido resumidas por el moralista católico alemán profesor Böckle en los siguientes términos: 1. El derecho del paciente a una asistencia médica adecuada a sus necesidades terapéuticas. 2. El derecho a la disposición del propio cadáver se refiere únicamente al respeto de los sentimientos de la memoria del fallecido; este derecho ha de ponerse en relación con ciertos deberes morales-sociales, como es el de contribuir a salvar o mejorar la salud del prójimo. 3. Debe garantizarse de forma absoluta la asistencia médica al donante potencial mientras exista la mínima posibilidad de recuperación de su vida.

Estos y otros principios han sido, en mi opinión, acertada y escrupulosamente plasmados en la ley española sobre Extracción y Trasplante de órganos, de 27 de octubre de 1979, la cual responde plenamente a esa ética de los trasplantes. La ley ha conseguido el objetivo propuesto de conjugar la potenciación de la realización de trasplantes de órganos, favoreciendo sobre todo su obtención, con el respeto de los bienes jurídicos y derechos individuales de las personas que puedan verse implicadas -donante, receptor-, así como, por otro lado, proporcionar un respaldo jurídico, protección y seguridad a los profesionales de la medicina en el complejo ejercicio de la pluralidad de acciones que requiere la realización de un trasplante.

Garantías legales

Entre las garantías recogidas por la legislación española se cuenta la protección al donante vivo, en cuanto a la libertad y firmeza de su decisión y a que no se le genere por la donación una disminución grave de su capacidad orgánica funcional; la información y con sentimiento del receptor; la exis tencia de lesiones cerebrales irreversibles e incompatibles con la vida, comprobada por un equipo médico necesariamente diferente al que vaya a realizar la extracción del órgano y posterior implantación al receptor, si el donante es un cadáver (diagnóstico precoz, pero real, de muerte cerebral, que permita la obtención de órganos en condiciones biológicas de ser aprovechados para trasplante); la prohibición del co mercio con órganos, lo que supo ne que ni el receptor deberá pagar ni el donante o su familia -si es un cadáver- podrán cobrar por la cesión (la venta de órganos de donantes vivos es subsumible en el delito de mutilaciones del Código Penal, con penas de prisión muy elevadas para todas las personas implicadas, incluidos los cirujanos que realizasen la extracción y los intermediarios de la gestión financiera; y la publicidad de ofertas de este tipo es delictiva). También el Código español de Deontología Médica de 1979 se ocupa en su articulado de los trasplantes de órganos y coincide sustancialmente con lo dicho (artículo 122). La legislación actual sobre el trasplante de órganos no presenta, pues, un vacío legal en lo que a las autorizaciones para trasplantes se refiere. Es un problema de interpretación y de aplicación del reglamento, y, por tanto, las autorizaciones debían ser individualizadas para la práctica de trasplantes específicos (riñón, córnea, corazón...), a la vista de la cualificación de los centros y de los equipos médicos especializados en el órgano correspondiente. Así pues, la mayoría de las solicitudes cursadas al Ministerio de Sanidad iban encaminadas a la realización de trasplantes de córnea o riñón, y sólo para aquélla o éste debían extenderse y ser válidas las autorizaciones del ministerio. El inicio de cualquier otro programa de trasplante requiere la solicitud y correspondiente autorización, y ello sin menoscabo de la valía -reconocida- de los equipos médicos afectados. Otro punto importante es el de la publicidad de las nuevas modalidades de trasplante o de otras técnicas médicas en general. Se está generalizando, no sólo en nuestro país, el acudir a los medios de comunicación general para dar a conocer a un público no especializado -y, en ocasiones, no preparado psicológica y culturalmente- la realización de una nueva técnica o de un experimento, frecuentemente nada más iniciarlo, antes de que fracase o incluso de que fallezca el paciente. Es bueno que la sociedad conozca los adelantos de la ciencia e identifique a sus artífices, pero no con la alegría y vedettismo que a veces se produce:

1. Antes de darlo a conocer ha de haber concluido el proceso -sea con éxito o fracaso-, y mejor si se cuenta con varias experiencias, y debe ser, además, expuesto y contrastado con colegas e investigadores en congresos y publicaciones científicas donde se determinen las perspectivas de viabilidad de la nueva técnica.

2. La intimidad e imagen del paciente y de su familia deben ser protegidas mediante el anonimato más absoluto, con el fin de evitar añadir a la tensión que provoca la intervención misma y su incertidumbre, la presión psicológica de sentirse de repente el centro -momentáneo y ficticio- de atención y hasta un objeto de algo que desconocen.

3. Es cierto que puede originar un contagio en otros centros y una carrera de operaciones, a veces sin un programa real de trasplantes estudiado y valorado con tiempo, pues no hay que olvidar los riesgos que corren los pacientes con estas técnicas experimentales (esto último se podría paliar si el Ministerio de Sanidad exigiera, previa a la autorización, la presentación de un programa completo de actuaciones previstas para el período de duración de la autorización). En este punto el Código francés de Deontología Médica -a diferencia del nuestro, artículo 68- es terminante: están "prohibidas las manifestaciones espectaculares relativas a la medicina que no tengan exclusivamente una finalidad científica o educativa" (artículo 23). Por su parte, el doctor Popper, miembro del Comité de Trasplantes de EE UU, ha efectuado una declaración, probablemente válida para su país, en el sentido de que en muchos casos las operaciones de trasplantes obedecen, en el fondo, al afán de notoriedad de determinados médicos o equipos hospitalarios", aunque tampoco hay que desdeñar el acoso a que frecuentemente se ven sometidos éstos, en momentos tan delicados para ellos, para que hagan declaraciones prematuras a los medios de comunicación. La conclusión sería, en todos los casos, prudencia y discreción.

Experimentación

La realización de trasplantes de órganos impares vitales hay que vincularla en la actualidad con la experimentación o, mejor, con la experimentación terapéutica, sobre la cual destacaré la Declaración de Helsinki, adoptada por la Asamblea Médica Mundial y revisada en Tokio en 1975. Antes de entrar en el fondo de la cuestión voy a ocuparme del suceso del trasplante del corazón del babuino a un ser humano -a la niña- Prescindiendo ahora de su vertiente experimental, que es asimilable a otros trasplantes experimentales entre humanos, y de los aspectos técnicos -compatibilidad biológica entre seres de distinta especie-, que corresponden a los científicos, desde el punto de vista moral no hay repugnancia, ni desde el punto de vista jurídico oposición en cuanto a la utilización de órganos de animales si sirven para mantener la vida o mejorar la salud de una persona (aquí radica el verdadero problema y las posibles reticencias). La utilización de animales con estos fines y para experimentación de laboratorio -previa a la aplicación de sus resultados en seres humanos- es imprescindible para la ciencia en nuestros días, aunque nos duela a todos, al igual que mueren miles de seres vivos -animales y vegetales- para alimentar y vestir a la humanidad. El mantenimiento del equilibrio ecológico -que dista mucho de ponerse en peligro por esta clase de investigaciones-, el evitar sufrimientos innecesarios a los animales y la finalidad científica de su empleo, no meramente especulativo, son las principales limitaciones que hay que respetar.

Hay trasplantes, como los de riñón, que constituyen una técnica terapéutica habitual en los programas de algunos centros hospitalarios, hallándose nuestro país en un alto nivel por la cantidad y calidad de los realizados, gracias, en parte, a las facilidades legales y administrativas, pero sobre todo a la preparación profesional y esfuerzo personal de los equipos médicos existentes. Frente a ellos, los de corazón, hígado y otros órganos vitales ofrecen ciertas características peculiares. En primer lugar, el fracaso del trasplante significa -a diferencia de los de riñón- el fallecimiento del receptor; en segundo lugar, como señalan los responsables de los programas de trasplante de la universidad norteamericana de Pittsburgh, los enfermos terminales del corazón no disponen de medios mecánicos de mantenimiento, su única alternativa es el trasplante o el corazón artificial y su pronóstico es, sin trasplante (puesto que el corazón artificial se considera una solución a medio plazo), de uno a tres meses de vida. Por otro lado, se ha producido una evolución muy favorable en cuanto a las expectativas y futuro de estos trasplantes: perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas y mejor preparación frente al temido rechazo, gracias a los avances de los estudios de histocompatibilidad entre donante y receptor y al descubrimiento de drogas antirrechazo -inmunodepresores tipo ciclosporina A- más eficaces y con menores contraindicaciones (riesgos de infecciones y toxicidad para el organismo).

Pero se trata de supuestos de experimentación terapéutica, en cuanto que objetivamente no es una técnica incorporada a la medicina como medida curativa contrastada, habitual y fiable (frente a esto y a la situación en nuestro país, téngase en cuenta que la universidad de Standford, de California, ha realizado un total de 350 trasplantes de corazón). Desde un punto de vista jurídico es lícita cuando se utiliza como último recurso, a falta de otros disponibles por la ciencia para salvar la vida del paciente. Es un problema de riesgos y ventajas, de indicaciones y contraindicaciones. Pero siempre que se haga en beneficio primario y directo del paciente, con independencia de las experiencias y conocimientos que aporte al médico con vistas a operaciones futuras (la propia ley de Trasplantes exige la existencia de "fines terapéuticos": artículo 1). Esa vida humana, aun presumiblemente desahuciada, es protegida por el Derecho Penal con la misma intensidad, y nadie está legitimado para adelantar consciente y voluntariamente el momento de la muerte de una persona (evidentemente, no me estoy refiriendo aquí al problema de la eutanasia, que presenta en nuestro derecho un tratamiento similar). En estos casos la extensión del deber de informar al paciente, previo al necesario consentimiento, aumenta en proporción directa a los riesgos y al pronóstico de la intervención, a los cuales debe referirse también dicha información, y que no impide que ésta se adapte a la personalidad, capacidad de comprensión y cultura del paciente.

Trasplantes de cerebro

La ciencia no se detiene, y se habla ya de trasplante de cerebro. No sé si es entrar en el terreno de la ciencia ficción. El caso es que se está experimentando con animales, pero parece que queda todavía muy lejos el momento en que ello sea posible. Sin embargo, si dejamos por unos instantes libre la imaginación, no hay duda de la conmoción general que produciría y las consecuencias imprevisibles e incalculables que de todo tipo podrían derivarse, no siendo de menor importancia la de índole ética y jurídica. Piénsese que aquí el receptor sería un cerebro (en el que se piensa se mantendrían las facultades superiores del hombre), y el donante, un cuerpo entero sin cerebrero. El problema sería si no se correría el riesgo de que el individuo resultante fuera una personalidad distinta del donante y del receptor. Entonces seguro que la ética se resentiría. Y también el derecho: los derechos de la personalidad, el respeto a la imagen del donante, la identificación legal y administrativa del receptor; en suma, la seguridad jurídica, algunos pilares básicos de nuestro sistema jurídico, se verían seriamente afectados. Y no entremos en los problemas que podrían presentarse al decidir los criterios de selección -tal vez no sólo la compatibilidad biológica- de donante y receptor. Termine aquí la especulación, pues el derecho y la moral, en sus respectivos ámbitos de actuación, están llamados a regular y canalizar los fenómenos sociales que ya han aparecido.

Bien es cierto que también pueden adelantarse a ellos adoptando las medidas oportunas; por tal motivo es muy importante seguir de cerca el proceso de esta investigación científica y, a la vista de cómo se van concretando las perspectivas, tomar las decisiones oportunas, prohibiendo, incluso -o no-, su continuación.

Lo que sí parece más próximo (pues ya se ha iniciado en personas) es el trasplante de partes del cerebro, concretamente de células nerviosas embrionarias, es decir, de fetos (éstos también se utilizan para curar otras enfermedades, como la inmunodeficiencia congénita de recién nacidos), para curar algunas enfermedades nerviosas, como la de Parkinson. Las reservas sobre su valoración ética por parte de médicos, juristas y de los propios investigadores no se han dejado esperar: se utilizan fetos de abortos provocados legales, pero el problema radica, además, en que las células embrionarias han de estar vivas en el momento de su extracción.

Podría extenderme en otros supuestos, como el trasplante de los órganos de reproducción, que, al igual que la fecundación artificial mediante la utilización de esperma no perteneciente a la pareja, o de las madres de alquiler o canguros, plantean ya en la actualidad auténticos problemas a los civilistas sobre la filiación, pues no siempre coincidirán los padres genéticos con los que establece nuestro derecho. Y fuera del campo de los trasplantes, la biología, la ingeniería genética y la medicina abren nuevas perspectivas.

La ética, pero sobre todo el derecho, no siempre están en condiciones de resolver los problemas que se plantean. Y el caso es que deben aportar soluciones, no siempre fáciles y satisfactorias. Puede decirse que hoy van a remolque de los acontecimientos, corriendo el riesgo de encontrarse ante hechos consumados que habría que asumir. La sensibilidad de las Administraciones públicas de otros países las ha llevado a crear comités de ética para las ciencias humanas y para la salud, integrados por prestigiosos biólogos, médicos, moralistas y juristas, con el fin de abordar estos problemas. Me parece que interesaría que nuestra Administración siguiera el ejemplo, pues es importante que la investigación y el progreso científico continúen, pero dentro de ciertos cauces orientados por la ética y marcados por el derecho; y, por otra parte, que nuestra sociedad, nuestro derecho, estén preparados para adaptarse a las nuevas situaciones que provocan los avances de la ciencia.

Para terminar, querría destacar que la realización de trasplantes ha generado por sí misma una actitud ética muy positiva en la sociedad, según ha observado el profesor Hamburger: fomentar una vía de solidaridad entre los ciudadanos, tras la comprensión de la importancia y necesidad de donar sus órganos con el fin de ayudar a vivir a otras personas. Solidaridad que se ha reflejado no sólo en multitud de actos de conciencia individual, sino también en declaraciones institucionales, como las más recientes de la Comisión Episcopal de Pastoral y de las Cortes de Aragón.