La neuropsiquiatría de zona, una vergüenza nacional / 1

En esta serie de dos artículos los autores tratan de describir lo que sucede en muchas consultas de la única red de asistencia psiquiátrica pública ambulatoria que existe hoy en el Estado español: la neuropsiquiatría de zona del Instituto Nacional de la Salud (Insalud). En la primera parte se expone el desbarajuste asistencial de tal dispositivo y los intentos realizados en algunas consultas por hacer menos inhumana la asistencia.

Hemos de comenzar aclarando un frecuente malentendido. A menudo, incluso en este periódico, se expresa la idea de que la Seguridad Social española no atiende a los pacientes psiquiátricos. Tal frase contiene, para nosotros, al menos dos inexactitudes básicas: primera, que habría que hablar del Instituto Nacional de la Salud (INSALUD) en vez de la Seguridad Social, ya que es el organismo procedente del desdoblamiento de aquélla que se encarga, al menos teóricamente, de la salud de los asegurados (?) del país.Pero la segunda y más grave de las inexactitudes subyace en el hecho de afirmar que dicho organismo no atiende a los problemas neuropsiquiátricos de la población. En realidad, el hoy Insalud sí atiende a los aspectos neuropsiquiátricos de la población... Lo que ocurre es que lo hace terriblemente mal o, más en concreto, de una forma facilitadora de la cronificación de los mismos, su ocultamiento sistemático, el despilfarro de sufrimientos, de esfuerzos y económico... Y todo ello dentro de una situación de auténtica exasperación institucionalizada, como lo demuestran, por ejemplo, numerosas quejas presentadas al Defensor del Pueblo.

En realidad, el antiguo Instituto Nacional de Previsión (hoy Insalud) puso a punto la única red de asistencia psiquiátrica ambulatoria existente en el Estado español: se trata de las consultas de neuropsiquiatría de zona. Tales consultas se hallan distribuidas por el territorio del Estado y, en especial en sus núcleos urbanos, mediante criterios geodemográficos más o menos alterados según las circunstancias concretas de cada lugar.

Dos horas de consulta

En ellas, un profesional, neurólogo o psiquiatra, ha de atender a todos los pacientes con problemas neurológicos y psiquiátricos de un cupo de asegurados que oscila entre las 20.000 y las 40.000 cartillas, es decir ¡entre 40.000 y 90.000 personas según las zonas!.

Para realizar tan ingente labor cuenta con dos horas de consulta al día (¡dos horas!) en uno de los ambulatorios del Insalud y es ayudado por una o dos personas (ATS o Auxiliares de Clínica). Para realizar esa asistencia a esos miles de pacientes potenciales no cuenta con ningún medio diagnóstico o de ayuda profesional en la propia consulta, ni con la colaboración de ningún psicólogo o asistente social.

Nada de todo esto cambió, a pesar de múltiples promesas, en los últimos años del franquismo y los años de la transición, ni en la actualidad. En realidad, las diversas administraciones han prometido diversos cambios..., pero no han llegado a realizar ni tan siquiera la separación en la consulta de dos especialidades hoy tan distanciadas en nuestro medio sanitario y cultural como son la neurología y la psiquiatría. De esta forma, aún hoy no sabemos ni nosotros mismos cuántos neurólogos están haciendo de psiquiatras ni cuántos psiquiatras de neurólogos en tales consultas.

Porcentajes desajustados

¿Cómo puede darse tal desbarajuste asistencial? Existen múltiples razones para ello, pero tal vez la más utilizada por la Administración es la de que tales números de asegurados se adscriben en función del coeficiente o número de potenciales pacientes de tal especialidad. Tal coeficiente, en el caso de la neuropsiquiatría, fue calculado por el INP (¡todavía en 1979!) en el 0,94% de la población, cuando hace decenios se sabe que el número de personas que consultan en algún momento de su vida a los servicios de psiquiatría en un país industrializado oscila entre el 15% y el 29% de la población, según diversos estudios.

Sin embargo, aquel índice de 0,94% es el que sigue siendo utilizado por la Administración. Tampoco eso ha cambiado. Resultado: en dos horas, cada neuropsiquiatra ha de atender (a menudo es un decir) a un número de pacientes que suele oscilar entre los 15 y los 100 según las diversas consultas. ¡Y eso en una especialidad como la psiquiatría, en la que es fundamental el establecimiento de una relación entre terapeuta y paciente para poder conocer sus problemas y ayudarle ... !

Hasta aquí, casi todo lo que se sabía sobre tales consultas hasta hace relativamente poco. Pero hace unos. cinco años, diversos profesionales de la psiquiatría, que trabajaban en consultas masificadas de ese tipo, decidieron que no podían seguir colaborando en estas deficiencias generalizadas y tal degradación profesional, social y moral.

Eso impulsó a dichos profesionales a realizar diversos cambios en la asistencia, siempre por su cuenta y riesgo. Un grupo de dichos profesionales decidió la limitación del número de consultas por día, de forma que se atendieran personalmente por el médico un máximo de 10 pacientes en las dos horas contratadas. El fundamento de tal minirreforma es el siguiente: en nuestra especialidad, en uno o dos minutos por paciente, poco se puede hacer por ayudarle. Sin embargo, se le puede hacer mucho daño... No todo es cuestión de minutos, desde luego, pero es mejor atenderle al menos 10 minutos..., aunque sólo se pueda hacerlo dos o tres veces al año, debido a las listas de espera que inmediatamente se forman. Por supuesto que tal tipo de asistencia sigue siendo muy a menudo penoso, pero al menos no resulta tan degradado y degradante como la consulta a dos minutos por paciente (o bien dos minutos, receta y fuera).

Los objetivos de ese grupo de profesionales estaban bastante definidos: en primer lugar, poder oír a los consultantes y, tal vez, ayudar a un porcentaje de los que acuden por primera vez o están menos cronificados. Pero, sobre todo, intentar así no agravar la situación de tales consultantes medicalizando sus sufrimientos y, con ello, cronificándolos aún más.

Jugarse el puesto de trabajo

La experiencia contó en varios casos con el apoyo de los inspectores-directores de varios ambulatorios, pero al menos en dos de ellos tales figuras administrativas, temiendo las protestas de los consultantes y de la Administración, se negaron a prestar su colaboración, con lo que varios de los profesionales tuvieron que continuar adelante con su labor jugándose su puesto de trabajo...

Pero gracias al apoyo del personal auxiliar, de los directores-inspectores y, sobre todo, de los propios pacientes, la experiencia pudo seguir adelante en la mayoría de los casos... Y ello ha reportado una consecuencia poco esperada e incluso no buscada en un principio por tales intentos de minirreforma.

Ahora, gracias a la realización sistemática de microhistorias clínicas (el tiempo no da para más), en algunas consultas se puede tener un conocimiento mucho más pormenorizado de lo que ocurre. Por ejemplo, ¿qué demanda se manifiesta en ellas? ¿Cuántos individuos de una población concreta consultan a uno de tales neuropsiquiatras de zona?.

Nuestra experiencia, procedente de siete consultas de Barcelona y su cinturón industrial (con altos procentajes de paro), es la siguiente: al tratarse de una zona de alta inmigración, con índices altos de paro y/o conflictos sociales acompañantes, acuden a tales consultas entre 1.000 y 2.000 nuevos pacientes al año, dependiendo de la zona.

Es un dato abrumador por sí mismo. ¿Y a lo largo de los años? ¿Cuántos pacientes consultan en tal dispositivo sanitario a lo largo de los años? Todavía es pronto para determinar ese dato, ya que las minireformas en estas consultas sólo en contadas ocasiones han durado más de cuatro años.

Pero hemos de decir que en esos cuatro años acudieron en total a una de tales consultas ¡4.500 pacientes! Una investigación realizada en los archivos de otra institución similar del Instituto Nacional de la Salud arroja el saldo de 11.431 (más de 11.000 consultantes) en 19 años, la mayoría de ellos enfermos crónicos.

Pacientes reales

Y todos estos datos se refieren a poblaciones generales de un máximo de 70.000 personas en ambas zonas. Ello significa que de cada 100 personas (incluidos los niños, que también poseen este único recurso psiquiátrico público) más de 16 han pasado por dichas consultas, teniendo en cuenta ya las variaciones de población que han tenido lugar en dichas zonas y otros ajustes demográficos.

Y de ese número de pacientes reales, no potenciales, ¿cuántos van a la consulta cada año? Si tenemos en cuenta que los trastornos psiquiátricos son por definición crónicos, y que en tales consultas masificadas, salvo excepciones, lo que se hace es cronificarlos aún más, la mayoría... pongamos que, al cabo de unos años de creada la plaza (años que ya han pasado para la mayoría de ellas), sólo intentan consultar 10.000 personas... Un sencillo cálculo de días del año y jornadas laborables nos permite saber que, por distribución simple, ello significa 40 pacientes en dos horas... Y eso si tales pacientes sólo fueran una vez al año, claro, que en muchos casos intentan ir más a menudo...

No sabemos todavía con certeza si, por suerte o por desgracia, muchas personas prefieren no volver a tales consultas después de probarlas, aunque creemos que es así... Pero ello no significa que no sigan consumiendo medicamentos durante años..., sino que muchas veces los consumen en mayor cantidad mediante automedicación (o incluso a través de la psiquiatría privada o de otros dispositivos asistenciales).

Por desgracia, muy a menudo una mala atención inicial en las consultas de las que venimos hablando ha facilitado ese tipo de evoluciones.