"La reforma sanitaria aprobada costará unos diez años"

Pregunta. ¿Cuáles son los aspectos diferenciadores y de relación entre la Sanidad y la Seguridad SocialRespuesta. La idea más clara puede aportarla el desglose de cifras de los presupuestos recientemente aprobados. De esos dos billones y 84.000 millones de pesetas del presupuesto de la Seguridad Social, las prestaciones económicas (pensiones, incapacidad laboral transitoria y permanente, ayuda familiar, etcétera), se llevan el 63 %, de cuya cantidad sólo las pensiones ya absorben el 53%, y las prestaciones de Sanidad suponen el 27,5 %. La Sanidad, con recursos propios, dispone de un presupuesto de 436.000 millones de pesetas, incluyendo los 120.000 millones del gasto efectuado en farmacia, y la Sanidad con recursos ajenos presupuesta unos 130.000 millones de pesetas.

En resumen, la Seguridad Social es una mecánica de transferencias económicas. Redistribuye la aportación de las empresas, que supone un 13 % del total de las cuotas, y de los trabajadores, que cubre el 14% restante. Conviene aquí tener en cuenta que las aportaciones empresariales son generalmente repercutidas en los precios de los productos, lo cual significa que, al final, el factor realmente aportador del caudal económico de la Seguridad Social es una amplia, dispersa y colectiva contribución del ciudadano.

Esta función de redistribución del impuesto es la más importante de la Seguridad Social. Y este fenómeno alcanza actualmente una cuantía que obliga a reflexiones detenidas. Piénsese que desde 1976 se ha pasado, en pensiones, de un presupuesto de 350.000 millones de pesetas, a 1.129.000 millones, y de tres millones y medio de beneficiados, a 4.600.000.

El coste que, a nivel administrativo, supone manejar todo este aparato, no es más que el 3,5 %. Y, finalmente, y aparte otros capítulos menores, se destinan unos 50.000 millones de pesetas en inversiones, principalmente construcciones sanitarias de la Seguridad Social, dato, este que por sí solo demuestra el poco fundamento de las acusaciones socialistas en el sentido de no potenciar el sistema sanitario público en beneficio del privado; por último, otros 24.000 millones en acciñon social (minusválidos, etcétera).

P. ¿Cuál es el actual esquema organizativo ministerial?

R. El Ministerio de Sanidad y Seguridad Social es, por una parte,, Administración del Estado, y en esta línea actúan las dos secretarías de Estado, una para la Sanidad y otra para la Seguridad Social. De ella dependen siete direcciones generales. De una y otra Secretaría de Estado dependen las entidades gestoras de la Seguridad Social, el Insalud, el Inserso, y el INSS.

Esta estructura es compleja, complejidad que aumenta si pensamos que tenemos un presupuesto casi igual al del Estado y 3.000 funcionarios. Y sobre todo ello hay un triple plan en marcha: primero, conseguir en 1981 el presupuesto por programas, por centros y por objetivos; segundo, un plan de contabilidad integrada de la Seguridad Social que permita conocer los datos de la gestión y que la contabilidad de costes o analítica funcione a partir de 1982, y todo ello a través de los ordenadores, y tercero, contar con un sistema de control presupuestario y contable que permita disponer rápidamente de los datos que interese conocer en un momento dado. Hoy tenemos la contabilidad con un retraso de cinco meses. A partir de enero esperamos tenerla dentro de la primera quincena de cada mes, es decir, con un retraso de quince días.

'Un sistema de ordenadores y una contabilidad analítica mejorarán la gestión'

P. Realmente, y en los últimos debates parlamentarios, se evidenció escasa capacidad de conocimiento de datos por parte del Ministerio sobre algunos de sus propios asuntos. Pero ¿cuál es exactamente la situación actual?

R. Hay posibilidad de conocer datos. Pero no como la va a haber a partir de enero, que es la gran transformación que pretendemos. El conocimiento actual se refiere a los presupuestos del Estado, pero vamos a conseguirlo también respecto a los de la Seguridad Social. La situación actual y la situación que deseamos se relacionan entre sí como un mapa del siglo XVII y un mapa del siglo XX. Ambos son válidos, pero éstos reflejan mayor precisión.

P. ¿Cuál es la reforma sanitaria que pretende usted hacer al frente de su equipo?

R. Nosotros tenemos aprobada una reforma sanitaria que constituye un programa de objetivos cuyo desarrollo exige un tiempo digamos no menor de diez años. Me encuentro, aquí y ahora, con una realidad y con unos medios. No nos gusta la realidad. y he de hacer un análisis de los medios. Es precisa una dinámica de transformación. Un mejor empleo de los medios, materiales y humanos, y una mejor gestión para lograr una. mejor calidad y una mayor cantidad de servicios sanitarios. No es fácil, pero no es imposible desarrollar esta mejora progresivamente en tres o cuatro años.

Sobre todo si llevamos a cabo una doble reforma: la del escalón primario, los ambulatorios, en los que se sustituya al médico de los sesenta pacientes cada dos horas por el equipo médico que vea durante cinco horas años enfermos trabajando en equipo, y esto exige no sólo un cambio del equipamiento, sino de actuación y mentalidad; y la otra reforma, que afecta a los grandes hospitales. Porque ahora llegan a ellos muchos enfermos que no debieran llegar, y a eso se llama, en parte, degradación sanitaria. Las grandes residencias se crearon para atender a los enfermos agudos, pero, al no existir un escalón intermedio y primario suficiente, se produjo una fuerte demanda en las mismas; se abarrotaron de enfermos. En parte, porque no evolucionó al mismo tiempo el escalón asistencial primario intermedio. Y, en parte, porque ha aumentado enormemente el número de beneficiarios de la Seguridad Social, con la extensión de sus servicios al sector agrario.

Esto es lo que pretendemos hacer. Y, en esta última dirección, en los próximos tres años, construiremos hospitales de 150 a 600 camas para con este tipo, en el que ya se puede practicar buena medicina, conseguiremos descargar los centros de mayor envergadura, llamados a tareas más sofisticadas.

En este sentido de extensión de las instituciones hospitalarias tenemos tres objetivos básicos: acabar lo que está empezado, cubrir las zonas urbanas y rurales más necesitadas y gastar más en mantenimiento.

P. También le preocupa al ciudadano medio todo ese capítulo de anomalías, las cuales le sugieren la existencia de despilfarro del gasto público, de su dinero, en definitiva. ¿Qué posibilidades existen de lograr un fuerte ahorro en capítulos como prestaciones fa!rmacéuticas, incapacidad laboral transitoria, gastos en servicios coincertados y en servicio y centros propios, etcétera?

R. Tiene esta pregunta una respuesta genérica. Es decir, con una mejor gestión se evita, sobre todo, el crecimiento excesivo de los gastos. No puedo decirle en este momento con exactitud qué previsiones de ahorro pueden establecerse ahora mismo porque precisamente se está estudiando un plan de contención del gasto en todos esos conceptos. Sin embargo, hay experiencias ya establecidas en otros países, por lo que nos permite tener una idea aproximada.

Concretando, por ejemplo en farmacia se puede lograr un ahorro jugando con los precios y con la actuación de la inspección. Allí donde se han puesto algunas trabas al consumo masivo de fármacos, cosa que en España es bastante usual, no cabe duda de que la demanda de los mismos se reduce.

'Crece más deprisa la demanda de prestaciones que el control del gasto'_

P. ¿Puede frenar la picaresca, las corruptelas, la transformación sanitaria o puede exigir una aceleración de la misma?

R. Ambas cosas son ciertas. Yo creo, en principio, que hay que distinguir entre la patología concreta y las corruptelas de los sistemas defectuosos que crean desórdenes continuamente. Creo que nos encontramos en un sistema que no es coherente con el fin que persigue, sobre todo en el primer escalón de la asistencia sanitaria y tanto por parte de quien da el servicio como por parte del que lo recibe. Siguiendo con los ejemplos, que una máquina se haya comprado innecesariamente porque alguien se llevaba una comisión, esto es corrupción; pero que esa máquina termine por deteriorarse debido a que no se instale, eso es mala planificación. Creo que no ha existido, en materia de sanidad, el control suficiente en cuanto a la planificación de inversiones, el gasto y la gestión.

Hay algo aquí que suele ocurrir. Y es que suele aumentar más deprisa el crecimiento de las prestaciones económicas en épocas de fuerte desarrollo que el control. Ocurre en todos los sectores de la Administración y ocurre también, a veces, en las grandes empresas privadas.

P. También ocurre que con frecuencia, el ciudadano paga por tres o cuatro conductos su posibilidad de recepción de asistencia sanitaria y, al final, incluso, no queda satisfecho. ¿Cómo pueden evitarse estas anormalidades cotidianas?

R. Aun teniendo buen servicio sanitario siempre habrá gente que se queje. Y más dado el escaso grado de formación de la población en estas cuestiones. Se calcula que una mayoría de beneficiarios de la Seguridad Social tiene contratados otros dos servicios más de asistencia sanitaria. Pero, primero, ese fenómeno es un problema de libertad de elección, y, segundo, es un problema de educación.

P. En la más reciente actualidad, el tema de los servicios de inserción ha girado en el centro de las informaciones. ¿Está ya suficientemente desarrollada en la práctica la legislación reciente sobre la inspección de la Seguridad Social y la Dirección General de Inspección y Personal del Ministerio?

R. Me parece que en esta pregunta se mezclan dos cosas distintas. Una, la inspección especial del Insalud, y otra, la inspección o actividad inspectora de la Seguridad Social. La primera ya está en marcha y buscamos potenciarla aún más. La segunda se está désarrollando. Una prueba de ello es la creación de un cuerpo de controladores de la tesorería de la Seguridad Social, que se dotará de quinientas plazas, de las cuales se han cubierto ya unas 120.

Pero, como dije el jueves en la conferencia de Prensa, el problema no se resuelve sólo por medio de los servicios de inspección, tanto de la Seguridad Social como del Insalud o inspección sanitaria, sino, y sobre todo, por medio de una mejora de las técnicas de la gestión.

El sistema de contabilidad integrada y mecanizada al que antes aludía dará puntualmente lo que cada empresa o cada órgano de gestión paga, cotiza, gasta. Cualquier desviación, cualquiera de esas patologías o presuntas irregularidades podrán ser detectadas inmediatamente. Entonces es el momento de que actúen los servicios de inspección para investigar las desviaciones.

Con una contabilidad integrada y analítica, como pretendemos, la controversia sobre Puerta de Hierro no hubiera existido en gran parte.

P. La idea democratizadora, aplicada en concreto al vasto panorama de los centros hospitalarios, se plasmó en una ley de 1978 que no está del todo puesta en práctica. Se realizan elecciones para las juntas de gobierno, pero queda pendiente democratizar los cargos ejecutivos y dotar a los hospitales de mayor capacidad autonómica, de control y de participación. ¿Qué proceso seguirá este tema?

R. Se ha adelantado mucho en la democratización de las instituciones de la Seguridad Social. Los consejos generales del Insalud, Insse, Inserso, que ya funcionan, son un ejemplo. Hay que seguir en ello, por supuesto, y este es mi propósito. Sin embargo, a mí me preocupa mucho en estos momentos que no tengamos en este país una idea clara del tiempo. Democratizar este país de verdad es obra de años y de esfuerzo constante.

En este asunto concreto hay que actuar con decisión, pero con prudencia. Habrá mayor descentralización de la Administración a nivel de centros a medida que vayamos teniendo más presupuestos; y más contabilidad. Si no, los resultados podrían ser opuestos a los objetivos.

P. Volviendo de forma global a la Seguridad Social, ¿cree que dispone de la infraestructura adecuada al personal y el volumen económico que mueve y que la hace, comparable a las mayores empresas de Europa?

R. Aquí está el mayor reto. Se puede hacer mucho con el desarrollo presupuestario, contable e informático al que anteriormente me he referido. Pero lo cierto es que en la Seguridad Social. nos encontramos con un obstáculo que no tienen habitualmente las empresas privadas: estatutos, derechos adquiridos del personal, reglamentos, etcétera. Y yo creo mucho precisamente en el valor de estas cosas, que, al tiempo, denomino como obstáculo. Una condición necesaria para hacer frente satisfactoriamente a este reto estriba en que haya una mayor estabilidad en los cargos de la Administración pública, porque los cambios rápidos.

Pero no me ha preguntado usted por un problema que a mí me parece primordial, y es el de que hemos de ser conscientes de que la Seguridad Social tiene un techo. Este es el gran problema en todos los países de la OCDE. Llega un momento en que los recursos de un país y del sistema de su seguridad social no crecen a la velocidad de la demanda. El problema ya patente en todos esos países es ver cómo frenan esa demanda. Para nosotros, como país, el gran problema de los próximos años es que tenemos que hacer frente a una reconversión de nuestro aparato de producción energética y de nuestra estructura industrial, lo que va a requerir la asignación de una enorme masa de recursos.

«En este sentido hemos de ser realistas. Tenemos unos recursos limitados y hemos de marcar con rigor unas prioridades. Si no repartimos nuestros recursos adecuadamente, en una fórmula lógica de reducción al absurdo, llegaría un momento en que no tendríamos de dónde sacar dinero para la Seguridad Social, si no atendemos la prioridad energética, la reconversión industrial, la inversión. pública y la privada. Por tanto, tendremos que contener el crecimiento de nuestros gastos en otros sectores y administrar con creciente rigor nuestros escasos recursos.

P. Todo el planteamiento que ha esbozado, ¿de qué forma encaja con la política de autonomías regionales?

R. Toda la ejecución y gestión de la Seguridad Social se va a transferir a las comunidades autónomas, en efecto. Y hay que ser conscientes también de que esa descentralización será eficaz si está bien hecha, podrá mejorar la gestión en este campo. Pero este proceso autonómico, se consolidará en varios años.

«El cambio democrática de una sociedad en crisis y de un estado, de una Administración debe partir deuina comprensión de todos los factores del problema, y eso requiere un gran esfuerzo para determinar con precisión los objetivos que se persiguen y los hechos necesarios para conseguirlos. Y esto afecta a todas las fuerzas sociales y políticas. Hay que ver qué es lo que realmente podemos hacer con los medios que tenemos, independientemente del sentido político en el que nos encontramos. Se puede discutir en tomo a una zona de diferencias abordables, pero la discusión se hace difícil, imposible casi, cuando uno dice que es blanco lo que otro dice que es negro»