Josep Maria Borràs, epidemiólogo: “En España no existe un registro nacional del cáncer porque no se ha priorizado”

La humanidad se enfrenta a una atroz paradoja: las farmacéuticas sacan al mercado tratamientos contra el cáncer que cada vez salvan más vidas, pero son tan caros —algunos cuestan más de 300.000 euros por paciente— que muchos países no pueden pagarlos. El cáncer provoca una de cada tres muertes en los hombres y una de cada cinco en las mujeres, según los últimos datos oficiales en España. El epidemiólogo Josep Maria Borràs, nacido en Barcelona hace 63 años, es el coordinador científico de la Estrategia en Cáncer del Sistema Nacional de Salud, la principal iniciativa española para hacer frente a este desafío mayúsculo. La propia estrategia, aprobada el año pasado, alerta de un sorprendente obstáculo a la hora de actuar: no hay datos globales. En España no existe un registro nacional del cáncer. Apenas hay una quincena de archivos regionales que solo cubren al 27% de la población. Borràs, catedrático de la Universidad de Barcelona, responde a las preguntas de este periódico tras participar en los cursos de verano de la Universidad Internacional Menéndez Pelayo, en Santander.

Pregunta. ¿Por qué no hay un registro nacional del cáncer en España?

Respuesta. El registro del cáncer tiene unas normas muy claras, establecidas por la Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer, que se han de cumplir. Un porcentaje cada vez mayor de la información, de alrededor del 80% de los tumores, se puede recoger de manera automatizada, pero después tiene que haber personas que vayan a comprobar si un nuevo tumor es realmente un nuevo tumor o es un antiguo tumor de hace ocho años. De esto muchas veces no hay datos informatizados y tienes que ir manualmente a la historia clínica. Todo el mundo sabe lo que hay que hacer para tener un registro nacional, pero hay que gastar dinero y recursos y hay que priorizarlo. No se ha hecho porque no es tan fácil y, probablemente, porque no se ha priorizado lo suficiente.

P. Cuando dice que no se ha priorizado, ¿se refiere a que España no tiene un registro nacional del cáncer porque no se ha querido invertir dinero?

R. Sí, claro, no se ha priorizado en este sentido. Para hacer un registro de cáncer hay que invertir recursos y hay que dedicar personas y tiempo. Si no se ha hecho, pues debe ser porque no se ha pensado que era una buena manera de gastar dinero, a pesar de que todos los oncólogos están de acuerdo en que es importante.

P. En el último estudio de referencia internacional sobre la supervivencia al cáncer, el Concord-3, incluía algunos datos regionales de España, pero nada de Madrid y Barcelona, por ejemplo. Había diferencias llamativas entre países. La supervivencia al cáncer de pulmón es el 33% en Japón, el 21% en Estados Unidos y el 13% en España.

R. Las diferencias en la supervivencia, sin conocer el estadío [del tumor en el momento del diagnóstico], son complicadas de interpretar. Pueden deberse a retrasos en el diagnóstico o a diferencias en la calidad del tratamiento. Es mejor compararse con el entorno europeo. Y, en el entorno europeo, España está en la media.

P. El estudio Concord-3 hablaba del 90% supervivencia frente al cáncer de mama en Australia, siendo el 85% en España. ¿Qué sentido tiene?

R. En Australia tienen un programa de detección precoz implantado desde hace muchos más años, tienen una calidad de tratamiento notable y lo registran bien. Pero una diferencia del 4% o el 5% en este contexto no es tan relevante. Yo creo que hay que preocuparse cuando las diferencias superan el 5% y se acercan más al 10%.

P. Eso ya pasa en cáncer de estómago. La supervivencia en España es del 28%, frente al 69% en Corea del Sur y al 60% en Japón. También en cáncer de colon, con una supervivencia del 63% en España y de un 72% en Corea del Sur.

R. La agresividad diagnóstica y el gasto que tienen estos países no los tenemos en Europa. En Japón te despistas y te hacen una gastroscopia, porque tienen mucho cáncer de estómago y de esófago por tomar el té hirviendo. En Estados Unidos también te despistas y te hacen un TAC [un escáner de rayos X]. Lo que consiguen es adelantar un poquito el momento del diagnóstico y entonces hay una mejor supervivencia a los cinco años. Habría que ver si es una ganancia real en la supervivencia o si se debe a ese avance en el diagnóstico de tres o cuatro meses. Estas diferencias no me preocuparían mucho. También hay que tener en cuenta que estos países se gastan muchísimo más dinero en sanidad que nosotros.

Si no fumásemos, en 13 o 14 años eliminaríamos un tercio de los cánceres”

P. El último mapa de la mortalidad en España mostraba grandes diferencias incluso cruzando algunas calles. En el barrio del Raval, en Barcelona, el riesgo de morir por cáncer de pulmón aumenta un 42%. En el Cabanyal, en Valencia, sube un 58%. En las 3.000 viviendas de Sevilla crece un 112%. ¿Esto es solo por fumar?

R. Por fumar, fundamentalmente. El 80% del cáncer de pulmón está asociado directamente al tabaco, pero también hay un tema de contaminación atmosférica y, probablemente, de acceso al tratamiento y al diagnóstico.

P. ¿Es por un peor tratamiento disponible o porque no acuden al hospital?

R. Probablemente será una combinación de las dos cosas.

P. También salió hace pocos meses el primer mapa del cáncer en España y Portugal. Las diferencias en cáncer de pulmón eran brutales, con una gran mancha roja de mayor riesgo en España. En los tumores de mama y de laringe, se veía una mancha roja compartida por España y Portugal en el sureste de la península. ¿A qué se deben estas diferencias y semejanzas?

R. Hablamos de datos de mortalidad, por lo que las razones pueden ser retrasos en el diagnóstico o diferencias en la calidad del tratamiento. Además, en los mapas de mortalidad hay diferencias de incidencia. Se sabe que hay gradientes norte-sur en muchos tumores y que hay territorios en los que la incidencia es especialmente más alta. No disponemos de mapas tan precisos porque tenemos pocos registros de cáncer, pero sí que sabemos que en cáncer de mama hay un gradiente norte-sur en España y en Europa. Esto tiene que ver con el número de niños, el embarazo, la lactancia y otros factores que no conocemos suficientemente bien.

P. El 20% de los adultos españoles fuma, frente a poco más del 11% de los portugueses. ¿Es un fracaso de las autoridades españolas que fume tanta gente a estas alturas?

R. No sabría qué decir. Creo que en España se han dado pasos enormes en el control del tabaquismo. ¿Son suficientes? ¿Quizá la población responde mejor en Portugal que en España? Yo no tengo información ni un conocimiento claro para decirlo. Lo que es un hecho es que en Portugal fuma menos gente.

P. Una cajetilla de tabaco cuesta unos 25 euros en Australia, frente a unos cinco euros en España.

R. El precio es enormemente disuasorio para empezar a fumar, pero, una vez que ya estás metido en el tabaquismo, como es una drogadicción, el precio puede perjudicar más a los pobres que a los ricos, porque la parte de la renta que dedican al tabaco es más alta. En países como Australia, la gente se tiene que plantear muy bien empezar a fumar.

P. ¿Cree que hay que disparar el precio del tabaco en España? No solo subirlo, sino dispararlo.

R. El incremento del precio del tabaco es una estrategia, ciertamente. Respecto a dispararlo o no, es un tema que no conozco lo suficiente como para opinar con conocimiento.

Tenemos que discutir hasta qué punto queremos continuar dedicando tantos recursos al cáncer, dejando de dedicar recursos a otras cosas”

P. Sus principales recomendaciones para evitar el cáncer son dejar de fumar y no empezar a fumar.

R. Uno de cada tres cánceres están relacionados directamente con el tabaco. Entonces, si no fumásemos, en 13 o 14 años —porque el impacto del beneficio de dejar de fumar es lento respecto al cáncer— eliminaríamos un tercio de los cánceres. Y algunos de ellos serían de los más letales, como los de pulmón, páncreas, riñón, vejiga, cabeza y cuello. Dejar de fumar es lo primero que debemos hacer. Lo segundo que debemos hacer es participar en los programas de detección del cáncer. Y hacer ejercicio físico moderado: subir escaleras y andar cada día media hora o una hora. Y también tener una dieta equilibrada. Uno de los grandes riesgos para el futuro es la obesidad infantil, porque tenemos unos niveles de los más altos de Europa. Cuando yo estudiaba primaria o secundaria, llegaba a casa, hacía los deberes y salía a la calle a jugar. Ahora se dedican a jugar a videojuegos.

P. Canadá está planteándose poner en cada cigarrillo una advertencia, estilo “Fumar mata”. ¿Usted está a favor de esa estrategia?

R. Todas las estrategias que recuerden constantemente a la gente que fumar pone en riesgo su salud me parece que no están mal.

P. El gasto público en tratamientos contra el cáncer se ha duplicado en cinco años en España, según un reciente informe del Ministerio de Sanidad. La supervivencia no se ha duplicado en cinco años. Algunos tratamientos avanzados contra el cáncer, como los denominados CAR-T de las farmacéuticas Gilead y Bristol Myers Squibb, cuestan más de 300.000 euros por paciente. La versión pública que ha desarrollado el Hospital Clínic de Barcelona cuesta 90.000. ¿Cómo es posible que haya estas diferencias?

R. A todos nos gustaría que la fijación de los precios de estos tratamientos fuera más fácilmente explicable. El problema es que el presupuesto dedicado a tratamientos contra el cáncer crece cada año muchísimo más que el presupuesto global de la sanidad. Es un tema que debemos discutir a nivel social, para ver hasta qué punto queremos continuar dedicando tantos recursos a una cosa, dejando de dedicar recursos a otras. La sociedad tiene que ser consciente del impacto del coste de los fármacos contra el cáncer sobre el conjunto del presupuesto sanitario.

P. El científico estadounidense James Allison, padre de la inmunoterapia, declaró en mayo en EL PAÍS que el precio de algunos fármacos contra el cáncer es un disparate, sin ninguna relación con lo que cuesta desarrollarlos. ¿Comparte que es un disparate?

R. Son palabras que salen bien en el periódico, pero no creo que sirvan para una discusión. Me parece que la discusión debe estar basada en los datos y en cómo creemos que se debe evaluar el valor de un fármaco en el tratamiento del cáncer. La Sociedad Europea de Oncología Médica y la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica han desarrollado escalas para evaluar el valor y solo un 30% de los fármacos que se aprueban tienen un valor elevado. Debemos discutir si vale la pena o no vale la pena, pero debemos discutirlo con datos.

Alrededor del 40% de los fármacos contra el cáncer aprobados en la UE aporta valor, el resto no”

P. Más de la mitad de los nuevos fármacos que se aprueban en Alemania no aportan mejoras terapéuticas relevantes, según un análisis oficial publicado hace tres años.

R. Son datos que son consistentes con la aplicación de la escala de la Sociedad Europea de Oncología Médica a los nuevos fármacos aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos en los últimos años. Alrededor del 40% de los fármacos aportan valor, el resto no aporta un valor suficiente, según esta escala consensuada por los profesionales. Son cifras para reflexionar.

P. ¿Más del 50% de los nuevos fármacos aprobados contra el cáncer no aportan valor a los ya existentes?

R. Según esta escala de la Sociedad Europea de Oncología Médica. Y su precio es indiferente al valor que aportan. Pagamos igual por los fármacos que aportan como por los fármacos que no aportan tanto.

P. El oncólogo Miguel Martín, expresidente de la Sociedad Española de Oncología Médica, decía en este periódico hace cuatro años que el sistema nacional de salud es “aberrante”, porque es como gestionar 17 países: las 17 comunidades autónomas. Martín criticaba situaciones “grotescas”, en las que se aprobaba un fármaco en una comunidad y en otra no. ¿Usted cree que es aberrante?

R. No, no estoy en absoluto de acuerdo con este tipo de expresiones. Me parece que la práctica clínica no varía en España en 17, sino que varía en 60 o 70. Hay más variabilidad dentro de una comunidad autónoma —entre las áreas rurales y las metropolitanas— que entre dos comunidades autónomas, en muchos casos. La decisión de la descentralización de la sanidad se aprobó y es el sistema sanitario que tenemos. Y es, por cierto, bastante similar al de otros países. Lo relevante es si, en igualdad de circunstancias, la supervivencia del paciente es la misma o no. Y en este país tenemos un gran déficit en medir esto.

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