¿Se transmite por el aire el coronavirus?

Todo empezó con una clase de zumba. El pasado 15 de febrero, en Cheoan (Corea), un monitor de ritmos latinos ofrecía una de sus clases sin saber que aquellas instalaciones se convertirían en un brote que terminaría contagiando a 112 personas. Las autoridades coreanas concluyeron que “el flujo de aire generado por el ejercicio físico intenso” pudo causar la transmisión de la enfermedad desde el instructor enfermo. Ninguno de los que asistían a clase de pilates en ese recinto, también con un monitor infectado, se contagió de covid. Sucedió lo mismo en un restaurante chino, en el que se contagiaron los comensales de las mesas vecinas a la del paciente 0, algunos a más de cuatro metros. Y en un largo viaje en autobús, en el que una mujer transmitió la enfermedad a 23 pasajeros. Nuevos estudios y científicos reclaman que se tenga en cuenta esta vía aérea de contagio y critican que ni la Organización Mundial de la Salud (OMS) ni el resto de autoridades sanitarias la contemplen. ¿Se están dando contagios por este medio? Estos casos parecen probarlo. Pero también demuestran otra cosa: que hacen falta unas condiciones muy concretas —cada vez menos comunes— para que suceda.

“La mejor prueba de la existencia de transmisión de SARS-CoV-2 por aerosoles proviene de ese brote en el gimnasio en Corea del Sur donde había mucha gente junta y apretada en espacios cerrados, respirando intensamente, durante 50 minutos. Compartir espacios cerrados sin buena circulación de aire y estar cerca de personas infecciosas es una buena forma de propagar la infección”, afirma la epidemióloga Emily Gurley, de la Universidad Johns Hopkins. Sin embargo, Gurley asegura que hay que ponerle muchos matices a la posibilidad de contagiarse del coronavirus por esa vía, lo que comúnmente entenderíamos “por el aire”. “No estoy negando que pueda ocurrir, pero tenemos muchos estudios meticulosos que muestran que la mayoría de las infecciones se deben principalmente al contacto próximo y prolongado con pacientes infecciosos”, razona la epidemióloga. Esto es, que lleguen a nuestros ojos, nariz o boca gotas con virus por el contacto cercano con una persona enferma de covid.

El sarampión se considera infeccioso por vía aérea porque es posible contagiarse de un paciente con el que nunca se estuvo en la misma habitación, solo con los virus que siguen en suspensión. Ese caso no se ha dado con el coronavirus

El coordinador de Emergencias del Ministerio de Sanidad, Fernando Simón, lo explicaba así hace unos días: “El virus no se transmite por aerosoles, gotas pequeñas que se inhalan porque permanecen en el aire. Se transmite por contacto directo con gotas más gruesas que caen rápidamente”. De ahí la importancia de guardar dos metros de distancia, porque esas gotas no flotan y se hunden antes de superar esa distancia. Pero Simón reconocía seguidamente que algunos “estudios de casos concretos muestran que podría pasar”. “Es poco probable”, dice la guía del Ministerio de Sanidad, “la transmisión por el aire a distancias mayores de dos metros”.

Es poco probable, pero es posible. “Se acumula la evidencia de que hay contagio por aerosoles y de que los asintomáticos (un tercio de los casos, según el estudio de seroprevalencia español) transmiten la infección”, afirma Miguel Hernán, catedrático de epidemiología en la Universidad de Harvard y asesor del Gobierno español. Según Hernán, estas dos cosas juntas refuerzan el mensaje del uso generalizado de mascarillas. “Si, como parece, hay contagio por aerosoles, hay que extremar la precaución en nuestros contactos con personas mayores y vulnerables”, añade. Una tribuna publicada en Science advierte de que cada vez hay más pruebas de que la recomendación de distanciarse dos metros que hace la OMS “probablemente no sea suficiente en muchas condiciones interiores donde los aerosoles pueden permanecer en el aire durante horas, acumularse con el tiempo y seguir los flujos de aire a distancias mayores”. Un artículo en la revista de la Asociación Médica Estadounidense pide que se aborde este problema.

“Si, como parece, hay contagio por aerosoles, hay que extremar la precaución en nuestros contactos con personas mayores y vulnerables”

Miguel Hernán, Universidad de Harvard

Un estornudo provoca en torno a 40.000 gotículas de todos los tamaños, y las más finas pueden volar hasta los ocho metros en un ambiente cerrado. La tos lanza entre 1.000 y 3.000 gotitas y hablar durante unos pocos minutos puede provocar entre 100 y 6.000, dependiendo de la vocalización, porque hablar en alto o a gritos genera el triple de partículas que hacerlo en voz baja. “Las más gordas caen al suelo como si fueran arena”, explica José Luis Jiménez, experto en aerosoles de la Universidad de Colorado (EE UU), “pero las partículas más pequeñas se quedan en el aire y las puedes respirar, son del tamaño de los aerosoles que se inhalan para el asma y pueden llegar directamente a los pulmones, lo que podría hacerlas más peligrosas”.

Muchos científicos creen que la distinción clásica en dos grupos que señala Simón en su explicación de las gotas grandes y las finas es didáctica, pero artificial. En realidad se trata de una gama continua y difusa de partículas de distintos volúmenes, no dos tipos claramente diferenciados con propiedades distintas. No obstante, lo importante es si esas gotitas finas en suspensión (10 veces más finas que un cabello humano) son contagiosas y cuál sería la dosis infecciosa. Es muy difícil saberlo a ciencia cierta (no podemos hacer experimentos para contagiar gente a propósito), pero la carga infectiva sería mucho más escasa que en las grandes (del 1% al 0,01% según los estudios). Por eso son determinantes otros factores, como la ventilación y la exposición.

Muchos científicos creen que la distinción clásica en dos grupos, las gotas grandes y las finas, es didáctica, pero artificial. Lo importante es si son contagiosas

En un entorno ventilado, esas gotículas más finas comienzan a disolverse casi de inmediato. Los investigadores que las analizan reconocen que con abrir la puerta o las ventanas la amenaza empieza a diluirse. Los contagios en el interior son 19 veces más probables que al aire libre, donde se dispersan constantemente y por eso se debería trasladar al exterior toda actividad que lo permita. Tanto en el contagio del restaurante como en el autocar el aire cargado recirculaba entre la gente, porque las máquinas de aire estaban en ese modo: no lo renovaban sacándolo al exterior y reemplazándolo con aire fresco, como sucede en hospitales y aviones. Las asociaciones de fabricantes de estos aparatos tienen unas instrucciones muy claras para hacer frente a los contagios con una buena ventilación en oficinas y locales.

“El problema no es si la transmisión por el aire es una vía más o menos importante, la clave es dónde. En lugares bien ventilados, esto no es un problema en absoluto porque las gotitas cargadas de virus se eliminan rápida y eficientemente. Pero si la ventilación no es eficiente, como en muchos lugares públicos cotidianos, esta podría ser la ruta principal, como durante los ensayos del coro”, asegura Lidia Morawska, directora del Laboratorio Internacional de Calidad del Aire y Salud (de referencia para la OMS) de la Universidad de Tecnología de Queensland, en Brisbane (Australia). Morawska, una de las primeras defensoras de la transmisión de la covid por vía aérea, se refiere a un conocido caso supercontagiador: el ensayo de un coro en EE UU a comienzos de marzo. Se tomaron todas las precauciones higiénicas y de distancia, sin saludos ni abrazos. Pero se contagió el 87% del grupo, y dos murieron, después de dos horas y media cantando en un recinto cerrado.

En los ejemplos que sustentan esa posible transmisión aérea hay otro factor decisivo: el tiempo. En el restaurante, el coro, el autobús y la clase de zumba los contagios se produjeron después de por lo menos 50 minutos expuestos a las partículas emitidas por el paciente 0. De hecho, las autoridades chinas que estudiaron el restaurante consideraban que los comensales de otra mesa vecina se libraron del contagio porque solo compartieron el espacio durante 18 minutos con el enfermo. “Si nos pegamos media hora conversando con alguien sin mascarilla vas sumando exposición y estás comprando más papeletas para que te toque”, resume Maricruz Minguillón, científica del IDAEA-CSIC.

“Si el sarampión vuela como un águila, el coronavirus vuela como una gallina”, resume Faheem Younus, jefe de enfermedades infecciosas de la Universidad de Maryland

Este factor nos lleva al punto clave de esta polémica científica: si se produce contagio solo con el aire, sin que el paciente 0 esté presente. Para que se entienda que existe transmisión aérea “no requiere un contacto cercano con la persona infectada o sus gotas, solo con el aire que expulsó”, aclara Gurley. Por ejemplo, tanto la tuberculosis como el sarampión se transmiten por el aire. En esas enfermedades es posible contagiarse de un paciente con el que nunca se estuvo en la misma habitación; se entró en la sala una hora después de que se fuera y allí seguían en suspensión los virus infecciosos. Como dice la epidemióloga de la Johns Hopkins, no hay ningún caso que sugiera que este tipo de transmisión esté ocurriendo con el SARS-CoV-2.

Además, los casos en los que se pueden producir contagios por aerosoles se han reducido gracias a las medidas de distanciamiento físico y el uso generalizado de mascarillas. Un estudio recién publicado por el Nobel Mario Molina, experto en aerosoles y contaminación atmosférica, se atreve a asegurar que esta sería la vía principal de contagio con el único argumento de que la transmisión se frenó en Italia, Wuhan y Nueva York cuando se introdujeron las mascarillas obligatorias. Otro estudio, firmado por Morawska, muestra que el cumplimiento de las medidas impuestas en la mayoría de los países, como limitar aforos y mascarillas, sumado a la ventilación adecuada funciona: “Los valores de contagio se redujeron aproximadamente entre un 80% y un 90% (tanto para condiciones de ventilación natural como mecánica) con respecto a los escenarios previos”.

“Si el sarampión vuela como un águila, el coronavirus vuela como una gallina”, resume Faheem Younus, jefe de enfermedades infecciosas de la Universidad de Maryland. En esa frase tan visual se condensa una seria polémica que para alguien ajeno a la ciencia puede parecer una aburrida discusión técnica. Pero las implicaciones son decisivas. Morawska asegura que la OMS no tendrá más remedio que incluir este modo de contagio. Por su parte, Gurley señala que “es importante investigar las posibles formas en que se puede transmitir el virus, pero aún más importante es actuar según la evidencia que tenemos sobre cómo se está transmitiendo realmente”.

Infografías de Artur Galocha y Yolanda Clemente

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