Los mapas que revelan la cobertura dispar de la salud en Colombia

En las últimas tres décadas el sistema colombiano de salud ha logrado un crecimiento extraordinario de la tasa de cobertura nacional: si a mediados de los años noventa solo uno de cada tres ciudadanos estaba bajo algún tipo de seguro, en la última década esta cifra se ha mantenido permanentemente por encima del 90%. Pero si le aplicamos el microscopio al dato veremos que este éxito agregado, incuestionable, ha penetrado de manera distinta en diferentes territorios.

El mapa detallado de la cobertura municipio a municipio a marzo de 2023 permite apreciar grandes las diferencias: entre Bogotá, por ejemplo, con su 100% de cobertura en su mayoría bajo el sistema contributivo, y Morichal (Guainía), con una tasa de aseguramiento que solo llega al 59% de sus 1.000 habitantes, en su práctica totalidad por el régimen subsidiado.

Efectivamente, aunque la inmensa mayoría de Colombia tiene seguro de salud de algún tipo, la probabilidad de tenerlo varía en función de dónde viva uno. Las ciudades grandes y medianas están consistentemente cerca o en la universalidad de acceso. Y como la mayoría del país reside en ellas, eso mantiene la tasa agregada tan alta. Pero la minoría que reside en los municipios pequeños tiene entre un 15% y un 50% sin cubrir.

Otra manera de ver esto es empleando el índice de ruralidad que elabora el DANE. Este índice toma en consideración una variedad de factores como la densidad de población, la accesibilidad geográfica, la infraestructura básica, la presencia de servicios públicos, y la actividad económica predominante. El índice se expresa en una escala del 0 al 100, donde los valores más altos indican que el municipio es más rural. Cuando se pone en un gráfico de correlación este índice con el porcentaje de aseguramiento en cada municipio, el resultado es una relación negativa: a más ruralidad, menos cobertura.

En los municipios más pequeños o peor conectados, además, el peso de esta cobertura recae sobre el sistema subsidiado, mientras en las grandes áreas metropolitanas es el contributivo el que se lleva la mayor parte del aseguramiento.

La división no es sólo por municipio, sino también por departamento. Vaupés, Vichada, Chocó o Amazonas tienen las tasas de cobertura más bajas del país (entre 61% y 72%). En todos ellos domina el régimen subsidiado. De hecho, a nivel departamental esa es la regla general, con escasas excepciones. Pero esta vía, la subsidiada, se demuestra más o menos efectiva según la región.

El régimen contributivo, destinado principalmente a trabajadores con capacidad de pagar, ofrece en la práctica un mejor acceso a los servicios de salud y generalmente se encuentra en áreas urbanas más densamente pobladas y desarrolladas, donde los empleos formales y la capacidad de contribuir son más altos. Este es el caso de Bogotá, donde la población puede pagar un porcentaje de su ingreso para asegurar su cobertura médica. Pero también en Medellín, Santa Marta, Cartagena, Cali o Bucaramanga, así como en corredores específicos, como el de Cali-Palmira-Yumbo-Pereira o el norte de la capital en torno a la vía a Tunja.

Por otro lado, el régimen subsidiado, diseñado para proporcionar atención médica a la población más pobre y vulnerable que no puede pagar por ella sin capacidad de contribuir financieramente y financiado en gran parte por el Estado con recursos públicos que provienen de diversas fuentes (impuestos generales, contribuciones de los empleadores y trabajadores a través del régimen contributivo, etc.), es el régimen predominante en áreas más rurales y remotas, donde los empleos formales son menos comunes y las oportunidades económicas pueden ser limitadas: véase la punta atlántica de La Guajira, el interior de toda la Región Caribe, Caquetá, el sur del Putumayo o Nariño.

La motivación original detrás de la división, instaurada en la Ley 100 de 1993 que reestructuraría de manera crucial el sistema nacional de salud, fue equilibrar la necesidad de generar fondos suficientes para el sistema de salud a través de las contribuciones de quienes pueden pagar, al mismo tiempo que se asegura de que los que están en situación de vulnerabilidad reciban la atención que necesitan. Esta lógica redistributiva ha acabado teniendo su dimensión territorial: si pintamos cada municipio según tenga una proporción mayor de asegurados en régimen contributivo o subsidiado, nos resulta una fotografía de esa misma lógica.

Y, efectivamente, a menor ratio de cobertura del régimen contributivo sobre el total de la población de un municipio, más suele ser la cobertura del sistema subsidiado sobre este mismo denominador.

Esta relación señala que el sistema subsidiado está trabajando como se espera de él: cubriendo aquellos espacios donde la capacidad contributiva es baja o nula y asegurando que incluso las poblaciones más vulnerables tengan acceso a los servicios de salud. De observarse la relación contraria, podríamos colegir que el sistema actual cubre a más o menos gente en su conjunto independientemente del régimen empleado, afectado por factores estructurales insuperables. No es, afortunadamente, el caso.

No obstante, la presencia predominante del régimen subsidiado en estas áreas, y los datos de cobertura diferencial por tamaño de municipio o por índice de ruralidad, ponen de manifiesto que sí quedan ciertos huecos por cubrir a los que ninguno de los dos regímenes es capaz de llegar.

Suscríbase aquí a la newsletter de EL PAÍS sobre Colombia y reciba todas las claves informativas de la actualidad del país.