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La reforma a la salud de Petro supera el primer escollo en el Congreso: las EPS pierden poder y la Adres gana dinero

La Comisión Séptima de la Cámara de Representantes aprobó 117 de los 139 artículos del proyecto. Académicos y expertos explican los riesgos de los cambios en el sistema

Manifestantes durante plantón a favor de la reforma a la salud en Bogotá, Colombia el 19 de abril del 2023.
Manifestantes durante plantón a favor de la reforma a la salud en Bogotá, Colombia el 19 de abril del 2023.Diego Cuevas

La reforma a la salud del gobierno de Gustavo Petro avanza poco a poco y contra todos los pronósticos en su trámite legislativo para convertirse en ley. Este jueves, la Comisión Séptima de la Cámara de Representantes debatió durante más de 12 horas algunos de los puntos más controversiales y cerró la sesión con 117 artículos aprobados de los 139 del proyecto, más del 84% del total. Entre lo que salió adelante está la pérdida de poder de las Entidades Promotoras de Salud (EPS) y la consolidación de la estatal Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) como una especie de gran fondo público para administrar el dinero del sistema de salud en Colombia.

El ministro de Salud, Guillermo Alfonso Jaramillo, celebró el progreso del debate al terminar la jornada: “Esperamos seguir consensuando. Hemos tenido la oportunidad de estar con las EPS, con los pacientes y todavía quedamos pendientes de otras reuniones. Hasta ahora estamos empezando un proceso largo para tener una reforma que nos ayude a mejorar cada día más el sistema de salud del país”.

La reciente llegada de Jaramillo en remplazo de Carolina Corcho ha sido determinante para destrabar una discusión que parecía pérdida. El tono conciliador de ministro, que fue secretario de salud de Petro durante la alcaldía en Bogotá, y las reuniones que ha tenido con congresistas del partido de la U, el Partido Conservador y el Partido Liberal han ayudado a que la reforma tenga los votos positivos que necesita, pese a que la coalición de Gobierno se rompió y a que los dos primeros partidos se declararon en independencia. De hecho, durante el debate del jueves, todos los representantes, excepto los del Centro Democrático y los de Cambio Radical, votaron a favor de la reforma.

La estrategia ganadora del Gobierno durante el debate, liderada por el representante del Pacto Histórico Agmeth José Escaf, presidente de la Comisión Séptima, y del representante Alfredo Mondragón, ponente de la reforma, consistió en agrupar y discutir primero los artículos de la reforma que no tenían contradictores. Así, lograron que se aprobara en bloque más de la mitad de la reforma. A medida que avanzaba la tarde, los representantes del partido de Gobierno fueron incluyendo algunos artículos controversiales junto a otros que no generaban rechazo para acelerar su aprobación.

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Esta metodología fue criticada por los congresistas de la oposición que reclamaron un debate más amplio. El representante Andrés Forero, del uribista Centro Democrático, que fue uno de los únicos que se declaró en contra de la reforma, denunció en su cuenta de Twitter: “Vencieron, pero no convencieron. Los cortafuegos de los partidos no sirvieron, no hubo cambios sustantivos y los artículos más polémicos fueron aprobados a pupitrazo. La pelea sigue en plenaria y ante la Corte Constitucional si es necesario. El que se cansa pierde”.

Forero insistió ante los medios de comunicación que no se discutió suficiente. Su copartidaria, la senadora Paloma Valencia, se sumó a las críticas: “Para los que todavía creían que la mermelada tiene límites: aprueban el artículo que acaba las EPS y las convierte en gestoras dependientes del Estado. Es fundamental que nos movilicemos con la consulta popular para defender las EPS”.

Uno de los artículos polémicos a los que se refieren Forero y Valencia es el 60, que establece las nuevas funciones que tendrá la Adres. Allí se determina que esta entidad será la única responsable de pagarles el dinero a los hospitales y a las clínicas. En la práctica, si este artículo queda como está, las EPS perderán la función de ser las intermediarias financieras del dinero.

Jonathan García, investigador senior del laboratorio de innovación en sistemas de salud de la Universidad de Harvard, explica que uno de los riesgos de que la Adres asuma muchas de las funciones que tienen hoy las EPS es que el gasto del Estado en Salud podría aumentar significativamente, desbordarse y afectar los presupuestos de otros sectores. “Hoy en día se sabe con cierta exactitud cuánto dinero se va a gastar al año en cada paciente, pero si las EPS desaparecen como intermediarios, no habrá certeza del dinero que se requiere. Se pueden poner en riesgo las finanzas de Estado”.

Ese cambio de funciones de la Adres es neurálgico en la reforma. El Gobierno insiste en que se pueden eliminar las EPS porque su función es captar rentas de dineros públicos sin darles un valor agregado. En cambio, para la oposición y para gran parte de la academia es necesario que continúen para que compitan entre sí, tengan los incentivos, cuiden el gasto en salud y paguen precios competitivos. Según el artículo, la “Adres girará el dinero a prestadores de servicios de salud y proveedores de tecnologías en salud, y adelantará las transferencias que correspondan a los diferentes agentes del sistema”. García afirma que con esta nueva disposición, la Adres se convertirá en la segunda entidad del Estado, después de Ecopetrol, con más recursos para administrar, casi 80 billones de pesos al año. “No sabemos si va a estar preparada para asumir adecuadamente la magnitud de ese dinero”.

La aprobación de este artículo en el debate del jueves, casi tal cual a como lo había propuesto hace meses la antigua ministra de salud Carolina Corcho, significa una victoria importante para el Gobierno. El presidente de la Cámara de Representantes, David Racero, celebró los avances conseguidos en su cuenta de Twitter: “La reforma a la salud se radicó ante el Congreso el 13 de febrero. Tal vez en la historia ningún proyecto se ha discutido como éste, en todo tipo de espacios, y ha sido ajustado y modificado, como para que vengan a decir ahora que se está pupitreando. Avanza el cambio!”.

Sin embargo, la procuradora general Margarita Cabello aseguró que la votación en bloque de los artículos puede generar errores graves de procedimiento que afecten la reforma por vicios en el trámite. “Preocupa mucho que ese proyecto, por el afán de aprobarlo, va a conllevar a no discutir con el juicio de razón y el análisis profundo de esos artículos”. Según Cabello, no se está debatiendo el contenido suficientemente. “Es peligrosa la dinámica de aprobación en bloque que seguramente va a impactar el sistema. Es posible que encontremos vicios procedimiento de la ley quinta”, dijo la procuradora.

Otro de los artículos claves de la reforma que ha despertado el rechazo de la oposición y que se aprobó este jueves por mayorías, fue el 49. En él se dictan las bases para que las EPS se transformen en Gestoras de Salud y Vida. El Gobierno logró que ese cambio se dé en un máximo de dos años y no en cinco, como habían sugerido otros congresistas para asegurar una transición menos abrupta. Más allá del cambio de nombre, con esta disposición las EPS ya no estarían encargadas de organizar redes de prestadores de servicios de salud como hospitales y laboratorios.

Jairo Restrepo, profesor de economía de la Universidad de Antioquia y experto en sistemas de salud, coincide con García en que ampliar las funciones de la Adres, absorbiendo las de las EPS, generaría una fragmentación del sistema que llevaría a dificultar la atención integral. “Es paradógico, la reforma se piensa para mejorar el acceso, pero puede ser que termine generando más barreras, ineficiencias y corrupción”, dice Restrepo Y añade: “Ahí la gran preocupación son las capacidades que necesita la Adres para poder examinar cientos de miles de facturas, auditar y garantizar que el gasto en salud sea estable”.

Según los artículos 53 y 54, estas entidades -que son privadas, públicas o mixtas- tendrán que presentar, además, un plan de saneamiento de deudas con sus acreedores para quedar a paz y salvo con los hospitales y las clínicas. Con las Gestoras, el Ministerio de Salud será el encargado de organizar las redes. Otro cambio importante será que las EPS deberán concentrarse en las regiones en las que tengan mayor número de afiliados. Frente a eso, Restrepo insiste en que hoy el problema del sistema no se resuelve simplemente quitando las EPS sino regulando las que hay de manera efectiva. “Podemos depurar el sistema, tener menos EPS, pero más grandes y con mejores auditorias, para que se garanticen el acceso a la salud en las regiones a donde no llega actualmente”.

García y Restrepo reconocen que el sistema necesita cambios y mejoras, pero no creen que los que hasta ahora ha propuesto el gobierno sean los adecuados. “Creo que lo mejor es parar y volver a empezar, retirar el proyecto. Esta reforma se ha convertido en un punto de honor en el plano político para el Gobierno, pero puede ser contraproducente. Hay que buscar la manera de enderezar lo que no está funcionando sin desbaratar lo que funciona bien”, concluye Restrepo.

Por ahora, el próximo martes continuará el debate en la comisión séptima de la cámara de representantes. Se espera que se terminen de aprobar los 24 artículos que hacen falta en los que todavía hay puntos claves por discutir relacionados con el espíritu y el alcance de la reforma. Después de la Comisión, la discusión tendrá que pasar a la plenaria de la Cámara de Representantes y finalmente llegará al Senado, donde le esperan dos debates adicionales. Todo esto debe ocurrir antes del 20 de junio, cuando termina la legislatura, o por mucho del 19 de julio, si el Gobierno convoca a sesiones extraordinarias. Si no pasa, su trámite continuaría en la legislatura siguiente, que inicia el 20 de julio.

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