Una pastilla con más de 50 años de historia es la gran esperanza para frenar la explosión de casos de sífilis y clamidia

Innovar con terapias punteras es un objetivo prioritario de la medicina para hacer frente a los grandes retos en salud. En ocasiones, sin embargo, la solución a algunos problemas ya se encuentra en los cajones de las farmacias y los avances científicos pasan, en realidad, por investigar nuevos usos para viejas moléculas. Es el llamado reposicionamiento de medicamentos y esta ha sido hasta el momento la mejor alternativa que los investigadores han encontrado ante una de las mayores preocupaciones de las autoridades sanitarias internacionales: la explosión de infecciones de transmisión sexual (ITS), un fenómeno global que castiga a Europa con especial virulencia.

“La doxiciclina es un antibiótico usado desde hace décadas para curar muchas infecciones. Ahora, nuevas investigaciones han demostrado que una pastilla de 200 miligramos, utilizada como profilaxis en las 72 horas siguientes a un contacto sexual de riesgo, reduce en cerca de un 80% la posibilidad de contraer sífilis y clamidia, dos de las ITS más comunes. Y este cambio en el uso del medicamento es un avance sustancial, porque es la primera vez en la que se describe una intervención farmacológica sencilla de aplicar que previene estas infecciones tan comunes en algunos grupos”, explica Santiago Moreno, jefe de servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Ramón y Cajal (Madrid).

La profilaxis postexposición con doxiciclina, también conocida como “doxi-PEP”, es en los últimos tiempos un tema de máximo interés en los congresos científicos relacionados con las ITS. La razón es el imparable crecimiento de los contagios, un fenómeno del que han alertado la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Centro Europeo para el Control y Prevención de Enfermedades (ECDC). Los casos de sífilis en la UE, por ejemplo, crecieron en 2022 un 34% respecto al año anterior, mientras en España la incidencia de la enfermedad se ha multiplicado por 10 este siglo —de 1,77 casos por 100.000 habitantes en 2000 a 17,10 en 2022—, según un reciente informe del Ministerio de Sanidad.

María del Mar Vera, presidenta del Grupo de Estudio en Infecciones de Transmisión Sexual de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (GeITS-SEIMC), expone que “este incremento global ha obligado a impulsar nuevas estrategias preventivas y la doxiciclina ofrece unos resultados muy prometedores”. Sin embargo, esta experta avisa de que “el riesgo de favorecer el desarrollo de resistencias o los posibles efectos adversos del uso continuado de este fármaco” son limitaciones que exigen “prudencia” antes de extender el uso de la doxi-PEP.

Tres grupos de estudio de la SEIMC —GeITS, GeSIDA y GEMARA, este último de resistencias a los antimicrobianos— publicaron el pasado mes de marzo “un documento de posicionamiento”, validado por el Ministerio de Sanidad, que recoge la evidencia científica disponible e incluye unas recomendaciones. Según el texto, “la prescripción de la doxi-PEP se valorará únicamente y de manera individualizada en HSH [hombres que mantienen relaciones con hombres] o MTG [mujeres transgénero] que tienen sexo con hombres y que han presentado reiteradas ITS en el último año”. La toma de la pastilla “debe hacerse lo antes posible tras un contacto sexual” de riesgo, “idealmente en las primeras 24 horas, y nunca después de las 72 horas”, sigue el documento.

Los grupos de la SEIMC también insisten en que “la prevención de las ITS mediante la doxi-PEP no debe realizarse a expensas de las medidas preventivas establecidas, por lo cual es fundamental informar al paciente sobre la importancia y la necesidad de mantener relaciones sexuales con protección”.

Investigadores franceses fueron los que, en 2018, publicaron el primer gran estudio sobre la doxiciclina como profilaxis post exposición para prevenir ITS. El trabajo siguió durante 10 meses a 232 participantes —hombres que mantienen relaciones sexuales con hombres y mujeres transgénero— usuarios de la PrEP, otra pastilla que evita el contagio del VIH si se toma antes de las relaciones sexuales de riesgo. Este fármaco ha demostrado una gran efectividad para evitar infecciones por el virus, pero este éxito ha tenido un efecto indeseado: reducir entre algunos grupos el uso del preservativo, lo que a su vez ha contribuido al aumento de otras ITS, coinciden los expertos consultados.

“Las investigaciones realizadas en Francia y Estados Unidos han mostrado que la doxi-PEP logra una disminución del 80% o superior del riesgo de contraer sífilis y clamidia entre usuarios de PrEP y pacientes con VIH en comparación con placebo. Frente a la gonorrea, en cambio, la doxiciclina no ha demostrado tener una efectividad significativa, lo que con seguridad se debe a las resistencias que el gonococo [la bacteria que la causa] ya ha desarrollado”, explica Moreno. Otra investigación, llevada a cabo en Kenia entre mujeres, no encontró una reducción significativa en este grupo.

Estas evidencias han abierto un debate sobre el alcance que debe tener el uso de la doxi-PEP como estrategia de salud pública. Los tres grupos de la SEIMC abogan por utilizarla de forma individualizada solo cuando hay antecedentes de reiteradas ITS. “Pese a haberse obtenido resultados prometedores en hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y mujeres transgénero (MTG), existen aún muchas incógnitas referentes al impacto sobre efectos tanto a nivel individual (efectos adversos o alteración del microbioma), como poblacional (selección y diseminación de resistencias a los antimicrobianos)”, recoge el documento.

Algunos profesionales, sin embargo, consideran que con los datos disponibles debería darse un paso más. “Hemos vivido en los últimos años un cambio en las relaciones y dinámicas sexuales, que hoy son más abiertas y libres. Esto es algo positivo, pero ha tenido un efecto no deseado que debemos abordar: el aumento de las ITS. La cuestión es cómo lo hacemos. La evidencia nos muestra desde hace mucho tiempo que estancarse en el preservativo como única estrategia no sirve. El beneficio de la doxi-PEP es tan potente que no podemos frenarnos a la hora de implementarlo”, defiende Jorge García, médico de la Unidad de ITS del Centro Drassanes-Vall d’Hebron de Barcelona, uno de los de referencia en Cataluña.

Esta posición, compartida por Moreno, no niega el riesgo del desarrollo de resistencias, sino que lo considera como “una hipótesis” que debe vigilarse. “Los resultados disponibles hasta ahora no muestran un incremento de resistencias, así que no parece que sea razón suficiente para limitar el acceso a la doxi-PEP”, insiste García.

Este debate —o la indefinición sobre qué recomendaciones adoptar— se repite a nivel internacional. “Hay cierta disparidad, pero la gran mayoría de agencias internacionales o sociedades científicas de mayor impacto abogan por no ir más allá del uso de la doxi-PEP en pacientes con ITS reiteradas y con valoración médica caso a caso. Y es esto lo que defiende el documento de los tres grupos de estudio de la SEIMC”, afirma María del Mar Vera.

Julia del Amo Valero, directora de la División para el control del VIH, ITS, hepatitis virales y tuberculosis del Ministerio de Sanidad, destaca que su departamento “ha colaborado estrechamente con el ECDC revisando la evidencia científica para consensuar un posicionamiento común ante el posible uso generalizado de la profilaxis post-exposición con doxiciclina en la prevención de sífilis y clamidia”. Siguiendo esta línea, el ministerio ha colaborado y revisado el documento de la SEIMC, que ha sido “compartido con las comunidades dentro del Plan Nacional contra la Resistencia Antibiótica (PRAN) para trabajar conjuntamente en el abordaje de esta nueva estrategia preventiva y sus posibles implicaciones”, añade.

La doxiclina es un antimicrobiano de las llamadas tetraciclinas y lleva en el mercado desde finales de los años 60 del pasado siglo. “Fueron uno de los primeros grupos de antibióticos en ser descubiertos y se han usado durante más de medio siglo, así que los conocemos bien. Están indicados para el tratamiento de múltiples infecciones, entre ellas algunas ITS, pero también respiratorias, de la piel...”, explica Pablo Caballero, del área de divulgación científica del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos.

En el mercado existen una quincena de presentaciones con esta molécula, aunque casi todas ellas son de 100 miligramos y solo una —Proderma 200mg, más utilizada para infecciones de la piel— se ajusta actualmente a la dosis de la doxi-PEP. La doxiciclina, pese a ser considerado un fármaco sin demasiados efectos secundarios, sí está claramente contraindicada “durante el embarazo porque afecta a la formación de los huesos del feto”, precisa Caballero. El fármaco tampoco debe usarse por este motivo en niños menores de ocho años, en los que además puede causar manchas permanentes en los dientes, un efecto secundario que sufren algunas personas nacidas en los años 60 y 70 del pasado siglo y que recibieron este antibiótico en su infancia.