El copago farmaceútico disparó las renuncias a tratamientos

La aplicación en Cataluña en 2012 de dos medidas sucesivas de copago farmacéutico —el euro por receta de la Generalitat y el aumento de la parte pagada por los pacientes decretado por el Gobierno central— no lograron un uso más racional de los medicamentos, el objetivo declarado de ambas decisiones. Los copagos aumentaron los ingresos de las administraciones y redujeron el consumo de fármacos, pero lo hicieron a costa de agrandar la inequidad del sistema sanitario y disparar la cifra de pacientes que no iniciaron los tratamientos prescritos por sus médicos. Fueron las rentas más bajas, pensionistas y algunos enfermos crónicos quienes más incurrieron en una práctica considerada como un indicador relevante sobre el estado de salud de la población.

Esta es la principal conclusión de la mayor investigación hecha en España sobre las consecuencias de las políticas de copago, un trabajo del grupo Prisma del Parc Sanitari Sant Joan de Déu publicado el pasado mes de marzo por la revista BMJ Quality & Safety. “Los datos revelan un impacto preocupante sobre los pacientes crónicos, los más susceptibles de ver perjudicada su salud en el medio y largo plazo”, afirma María Rubio-Valera, investigadora principal del estudio.

El estudio monitorizó semanalmente entre enero de 2011 y junio de 2014 los más de 10,6 millones de nuevos tratamientos prescritos en los centros de atención primaria del Instituto Catalán de la salud (ICS). Tras dividir a los pacientes según los niveles de renta fijados por el Ministerio de Sanidad y situación —pensionistas y activos—, los autores hicieron un seguimiento de cómo los sucesivos cambios afectaban a cada grupo de población en relación con los principales grupos de fármacos.

Los resultados constatan los grandes vaivenes que las medidas de copago provocaron sobre la iniciación de los tratamientos prescritos. La entrada en vigor del euro por receta en junio de 2012 supuso que llegase a crecer en algunos momentos más de un 50% el número de pensionistas y activos (trabajadores y parados) con ingresos menores a 5.000 euros que no retiraron sus medicinas de las farmacias. Entre los activos con ingresos inferiores a 18.000 euros el fenómeno también se observa, aunque en menor medida: una de cada nueve personas.

Esta tendencia se consolidó en septiembre de ese año, con la entrada en vigor de la reforma del Ministerio de Sanidad del sistema de copago, por el que los pensionistas pasaban a pagar un 10% de los fármacos y los activos quedaban divididos en tres nuevos tramos según su renta —40%, 50% y 60%— desde el 40% anterior.

Finalmente, la suspensión del euro por receta en enero de 2012 —por decisión del Tribunal Constitucional— provocó que se disparara la adherencia a los tratamientos. Entre las rentas más bajas, el porcentaje de quienes renunciaban a iniciarlos se desplomó del 20% al 14%. Entre los activos con ingresos inferiores a 18.000 euros, del 27% al 24%. Y entre aquellos con rentas superiores, del 25% al 23%.

Los autores destacan que la no iniciación de tratamientos fue “más pronunciado en los fármacos con un alto impacto en la calidad de vida relacionada con la salud, como los analgésicos a corto plazo y los tratamientos de dolencias crónicas a largo plazo”.

La investigación revela el gran impacto que tiene sobre la población la introducción de medidas de copago, incluso más allá de las condiciones objetivas de los ciudadanos. Un ejemplo es que el euro por receta cambió el comportamiento, entre aquellas personas con rentas inferiores a 5.000 euros anuales, incluso de aquellos que estaban exentas de pagar la tasa, como receptores de la Renta Mínima de Inserción y pensiones no contributivas.

Otro caso llamativo es que el mero anuncio de la tasa, ocho meses antes de su aplicación, aumentó el gasto farmacéutico por el conocido “efecto acaparamiento”, por el que médicos y pacientes tienden anticiparse a la aplicación del nuevo tributo. Esto lleva a los autores a matizar el ahorro obtenido. “Algunas medidas de copago pueden incrementar los costes finales como resultado del acaparamiento de fármacos y los costes a largo plazo derivados de la no iniciación de los tratamientos”, sostienen los autores.

La investigación se adentra en un terreno casi inexplorado en España y el resto del mundo: medir el posible impacto negativo sobre la salud de la población causado por los copagos farmacéuticos. La gran dificultad es corroborar con evidencias esta hipótesis a medio y largo plazo, ya que después de todo los fármacos son solo una variable más —junto a hábitos de vida, genética...— que influyen sobre datos objetivos como la esperanza de vida. Es por ello por lo que los investigadores tratan de medir indicadores indirectos como la iniciación o no de los tratamientos médicos. “Sí ha quedado demostrado que no hacerlo repercute en bajas laborales más largas y peor evolución de varias dolencias”, defiende Rubio-Valera.

A conclusiones similares han llegado las escasas investigaciones completadas en países como Canadá. En España, un estudio hecho en Valencia reveló que el copago también redujo el seguimiento de “tratamientos vitales” como los de quienes han sufrido un síndrome coronario agudo.

Beatriz González López, catedrática de Economía experta en la salud de la Universidad de Las Palmas, considera que “aunque es cierto que el copago incide sobre algunos indicadores, aún son necesarias más investigaciones para confirmar que perjudican la salud es de la población”. Para González, “las medidas de copago han fracasado en su principal objetivo: fomentar un uso racional de los medicamentos”. “Han acabado por ser un asunto más de Hacienda que de Sanidad: una vía de aumentar la recaudación. Los pacientes, incluso los pensionistas de menores ingresos, se han acostumbrado a dedicar parte de su dinero a las medicinas, como hacen con la calefacción o la comida”, concluye.

Para Marisol Rodríguez, del Centro de Investigación Economía y Salud (CREB, en sus siglas en catalán), “las medidas de copago pueden ser muy útiles, pero tienen que estar mucho mejor diseñadas”. “No tiene ningún sentido, por ejemplo, poner en el mismo grupo a pensionistas que cobran 6.000 euros al año con otros que ingresan 90.000, aunque sea con topes mensuales ligeramente distintos. Tampoco obligar a asumir un 40% del coste de las medicinas a trabajadores con salarios muy bajos, mientras que pensionistas con ingresos mucho mayores paguen el 10%”, afirma.

Para ambas expertas, “sería necesario un sistema que, teniendo en cuenta la renta, fuera mucho más preciso en relación con la eficacia demostrada de cada tratamiento”.

El estudio del grupo Prisma constata “los efectos beneficios de las medidas de copago con un adecuado diseño de los grupos de población”. “La reforma del Ministerio de Sanidad, aunque aumentó la aportación de casi todos los colectivos, pasó a proteger a uno muy concreto: los activos con ingresos inferiores a 5.000 euros al año, que antes pagaban el 40% de los fármacos y quedaron exentos. Los datos demuestran que este grupo aumentó de forma notable su adherencia a los tratamientos”, concluye Rubio-Varela.

"Tuvimos que enseñar a los pacientes a elegir entre tratamientos"

Cesca Zapater, médico de familia hoy jubilada, aún recuerda "con angustia" la entrada en vigor del euro por receta. "Prescribías algo y había pacientes que te confesaban: 'Doctora, es que no lo voy a poder comprar. ¿No me podría dar una caja de muestra? Otros no te decían nada por vergüenza, pero sospechabas que no los iban a comprar. Y casi siempre acertabas", explica.

Zapater trabajaba en el centro de atención primaria de Vilanova del Vallés, "que no es una zona de rentas especialmente bajas, pero que como pueblo tiene un poco de todo". "Estábamos en plena crisis y había muchas familias que ya venían muy golpeadas. Algunos te avisaban de que lo que les recetabas no lo iban a poder comprar hasta el mes siguiente. Había casos que te dejaban muda. Recuerdo un señor mayor con una otitis supurativa, un caso agudo muy doloroso, que pretendía esperar 10 o 15 días para empezar el tratamiento".

Para esta facultativa, otros casos muy delicados eran los "pacientes crónicos polimedicados". "Repasabas su historial y veías que solo estaban retirando algunos fármacos. Y, claro, lo hacían sin criterio. Se lo comentabas y te admitían que el dinero no les llegaba para todos. Y te veías obligada a decirles: 'Si no puede comprarlos todos, sobre todo no deje de tomar este y este'. Como médico de atención primaria fue algo tremendo tener que enseñar a los pacientes a elegir entre tratamientos. Jamás pensé que tendría que hacer algo así", recuerda.

Zapater rememora cómo algunos profesionales recurrieron al ingenio para sortear la situación. "Nos aprendimos los precios y envases más pequeños de los fármacos para detectar aquellos que costaran menos de 1,67 euros. Por debajo de ese precio no tenían que pagar el euro por receta. Lo único bueno de todo aquello es que se creó una especie de conciencia colectiva entre médicos, servicios sociales, entidades y mucha más gente para detectar los casos más críticos y ayudarles", concluye.