Cirugía invasiva sobre la sanidad madrileña

Diagnosticar a un paciente sin apoyo de la evidencia empírica y el contraste de conocimientos y experiencias no es que sea una decisión arriesgada, es sencillamente irresponsable. Cuando los dirigentes políticos madrileños defienden que las medidas son necesarias por razones económicas y no asistenciales, ocultan o ignoran, y no sé que es peor, algunos de sus efectos. Ofrezco tres argumentos que explicarían por qué el nuevo eufemismo “medidas para la sostenibilidad del sistema” proyecta más un espejismo que la tierra prometida.

En primer lugar, previsiblemente, antes o después, la adopción de medidas de gestión privada implicará la asunción de los problemas derivados de la conocida teoría de la agencia. El esquema es simple: el principal (Comunidad de Madrid) delega la prestación del servicio público a un agente especializado (empresa) a cambio de un precio (canon). El principal, con el tiempo, suele desentenderse del seguimiento de la cantidad y calidad del servicio, mientras que el agente, conocedor exclusivo de la información asistencial y de costes, gestiona dicha información a su favor, bien para reducir costes (prestaciones), bien para reclamar actualizaciones del precio (aumento del canon), o ambos objetivos a la vez. Justamente, lo que ocurrió en 2011 cuando las empresas concesionarias alertaron del colapso del servicio si no les aumentaban el canon anual y se les contestó:“habrá que reequilibrar las concesiones a los nuevos hospitales de Madrid”.

Se ha contrastado que las condiciones de asimetría de información entre el principal y el agente devienen en conflictos de objetivos cuya convergencia no es fácil porque es un modelo que intenta evitar las reglas y vive cómodocon la falta de transparencia. La vinculación entre principal (Comunidad) y agente (empresas) trabajará a favor de ciertos grupos (proveedores, accionistas, etc.) en detrimento de otros (trabajadores, pacientes, etc.), en donde, previsiblemente, los objetivos asistenciales serán sustituidos por los de rentabilidad. La técnica es asumir inicialmente servicios con presupuestos competitivos para que el tiempo se encargue de hacer el resto. De hecho, la profecía ya ha empezado a cumplirse.

En segundo lugar, las organizaciones profesionales (hospitales, centros de salud), se caracterizan porque su núcleo operacional está formado por profesionales especialistas con un alto grado de autonomía y responsabilidad, y cuyos valores y habilidades técnicas dependen de estamentos externos a la organización. Este perfil les hace depender, en mayor medida, de las asociaciones profesionales que les representan que de la organización donde prestan los servicios. Para vencer estas resistencias los políticos toman medidas (supervisión, imposición de normas) que suelen ser rotundamente ineficaces porque ignoran algo esencial: la organización profesional no funciona sin los profesionales. Eludir esta premisa es condenar al fracaso cualquier decisión que se tome, y por lo que se ve, parece que estamos en la fase de reincidir sobre nuestras equivocaciones.

En tercer lugar, toda organización identifica qué grupos de interés (trabajadores, proveedores, ciudadanos, etc.) debe tener en cuenta para construir su estructura, su funcionamiento y la dinámica de sus relaciones para dar respuesta a los desafíos que se enfrenta. Con la incorporación de la empresa privada a la sanidad pública se incorpora un nuevo grupo, los inversionistas o accionistas. Estos, previsiblemente, tendrán una influencia decisiva en las relaciones futuras, bien para exigir los beneficios esperados o para abandonar la prestación de servicios públicos cuando constaten que el nicho de negocio no es rentable. La privatización de los hospitales y los transportes públicos en Gran Bretaña es descrita por Judt (“Algo funciona mal” páginas 111-112). Algunas autopistas de peaje, también madrileñas, podrían ser otra pista.

En definitiva, puede que la sanidad pública sea cara pero ni es un fenómeno singular español o madrileño, ni es la peor gestionada. Según datos de la Organización Mundial de la Salud, en 2010 el gasto sanitario público per cápita español asciende a 2.099,1 $USA y sigue siendo, desde 1995, el más bajo del grupo de países de nuestro entorno (Francia, 3.651,8;Alemania, 3.598,3; Gran Bretaña, 2.938,4; Italia, 2.520,7). De sus datos se desprende que Europa sufre una fuerte contención del gasto sanitario sin privatizaciones y los Estados Unidos asumen el incremento derivado de la reforma de Obama.

Entonces, ¿la sanidad pública es perfecta e intocable? En absoluto. Es susceptible de mejorar en infinidad de aspectos pero, antes de provocar un incendio social, la ciudadanía tiene derecho a saber si existe margen de maniobra para: proponer gerentes eficaces que formen equipos eficaces; para mejorar la coordinación entre primaria y especializada; para replantear funciones, tareas, rutinas y procesos; para adecuar horarios, retribuciones y objetivos; para implementar medidas eficaces de control de suministros; para externalizar funciones accesorias; para aumentar la autonomía de los centros; para escuchar las propuestas de sus profesionales o para reforzar la educación sanitaria de una sociedad que vive este calvario entre confundida y olvidada.

Rafael Martín. Economista