La salud para quien la cotiza

La sanidad pública nació en España como un seguro social, vinculado a la cotización del trabajador. El modelo se transformó después de la Transición. Desde los años 80, se ha ido avanzando lentamente hacia otra concepción de la salud: no una contraprestación a lo cotizado, sino un derecho ciudadano universal. Desde la Ley General de Sanidad de 1986 hasta la ley de salud pública de 2011, todos los pasos han ido en esta dirección, también durante los ocho años de Aznar en el Gobierno. Separadas hace tiempo las cuentas sanitarias de las de la Seguridad Social, son los impuestos generales los que sostienen la prestación. Sin embargo, el paquete de reformas publicado este martes en el BOE desanda gran parte de ese camino. El Gobierno ha cambiado el modelo y la sanidad vuelve a considerarse algo que hay que ganarse. El paciente pasa de ser ciudadano a “asegurado”.

El Real Decreto de Medidas Urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud también habla de sanidad “universal”, aunque argumenta que esta se ha visto puesta en riesgo por la mala gestión y la ineficiencia. Sin embargo, lo cierto es que expulsará del sistema a algunos ciudadanos que se quedarán sin paraguas sanitario. Es el caso, por ejemplo, de inmigrantes en situación irregular o de los estudiantes mayores de 26 años que no hayan accedido aún a su primer empleo.

Lo que ha hecho el Gobierno es retroceder en el modelo marcado por la Ley de Cohesión del Sistema Nacional de Salud, de 2003, que consideraba que “todos los españoles y los extranjeros en territorio nacional” son “titulares del derecho” a la salud. Un modelo apuntalado con la ley de salud pública de 2011 que sacó del limbo normativo a aquellas personas —unas 300.000— que carecían de cobertura sanitaria por haber agotado la prestación por desempleo y tener algún tipo de ingresos. El camino hacia la universalización debería haber seguido en junio con la inclusión de aquellos autónomos que dejasen de cotizar. La nueva norma cambia las reglas. Garantizará la asistencia a quien pueda acreditar “condición de asegurado”. Eso o estar prácticamente en la pobreza, el otro requisito que exige el Gobierno para poder tener una tarjeta sanitaria.

Los expertos alertan
de que la medida
dejará sin cobertura
a algunos colectivos

Para algunos expertos esta modificación retrotrae al sistema sanitario a un modelo de aseguramiento similar al vigente en los años setenta y principios de los ochenta; antes de la aprobación de la Ley General de Sanidad, de 1986. La sanidad deja de ser pública, universal y gratuita para todos los ciudadanos y se convierte en una sanidad solo para los asegurados y la beneficencia.

El Gobierno niega que esté dejando fuera del sistema a cualquier residente en España, españoles o extranjeros. “No es verdad que existiera universalidad”, señala la directora general de Cartera de Servicios del Sistema Nacional de Salud y Farmacia, Sagrario Pérez. La directora se escuda en que la reforma no tiene nada que ver con un cambio de modelo, sino con el cumplimiento de un dictamen de la Comisión Europea que obliga a España a entregar tarjeta sanitaria europea a todos los ciudadanos con derecho a asistencia en España. Se da el caso, ejemplifica, de que un ciudadano alemán sin derecho a sanidad en su país viene a España, se empadrona, se trata aquí y, a su vuelta, sigue recibiendo asistencia, pero ya con cargo a España. “Eso es lo que queremos evitar, queremos clarificar quién tiene derecho a asistencia aquí para evitar que se cuele alguien”, añade. Los inmigrantes en situación irregular y los españoles que quedan fuera del sistema serían, por decirlo así, un efecto colateral.

Es un cambio de calado, asegura José Ramón Repullo, experto en gestión sanitaria y profesor de la Escuela Nacional de Sanidad. “Cambia el modelo. Pasamos de una definición de ciudadanía a otra típica de aseguradora, que tiene en cuenta el medio laboral, la renta...”, señala. En el “real decreto ley escoba sanitaria”, como define la nueva norma, “mete todos los temas”. Repullo critica la modificación de varias leyes sanitarias, hecha sin discusión ni consenso, apelando a una “urgencia” que en su opinión no es tal. “Si se trataba de excluir una cobertura podría haberse hecho específicamente”, defiende. “Es sorprendente y poco aconsejable. Lo lógico es discutirlo y tramitarlo mediante un proyecto de ley”, añade.

“Es un cambio filosófico pero con implicaciones reales”, dice el PSOE

También para Ricard Menéu, de la Fundación Economía de la Salud, el real decreto resulta “regresivo”. “Gironazo podría llamarse [en referencia al ministro falangista Girón], retomando una base en el aseguramiento de la Seguridad social superada hace muchos años. Pues hace casi dos décadas que la Seguridad Social no aporta fondos a la asistencia sanitaria, en un afán equivocadamente recentralizador”, dice. Critica, además, que el cambio dejará sin cobertura a algunos usuarios. “Las indignas denuncias demagógicas de falsos aprovechamientos de nuestra generosidad no ocultan que los únicos perjudicados con estos cambios serán ciudadanos de nuestro país excluidos de la condición de asegurado”.

Marciano Sánchez Bayle, médico y secretario de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública (Fadsp), considera el cambio “preocupante”. “Significa que la sanidad deja de ser un derecho básico y fundamental”, señala. Y aunque a corto plazo la repercusión de la reforma puede parecer “menor” a “medio plazo”, sostiene, habrá muchos ciudadanos que se queden fuera del sistema. “En principio son personas con muchos recursos que pueden acceder a sanidad privada, pero se verán también afectados colectivos más cercanos a la marginalidad”. advierte.

“Es un cambio filosófico en el sistema, pero muy real”, analiza José Martínez Olmos, portavoz de Sanidad del PSOE. El que fuera secretario general de Sanidad de 2005 a 2011 afirma, como otros expertos, que con las medidas publicadas ayer se saca el sistema a personas que ahora tenían derecho a tarjeta sanitaria. Y pone varios ejemplos: “Hay monjas, por ejemplo, que no han trabajado nunca y tampoco han cotizado que tendrían que hacer un convenio especial, o los rentistas que nunca hayan cotizado que, junto a los autónomos sin prestación deberían ser los siguientes en entrar en el sistema, según la previsión de la Ley de Salud Pública”.

Gaspar Llamazares, portavoz de Sanidad de Izquierda Unida en el Congreso, cree que el Gobierno ha aprovechado la situación de crisis para cambiar el modelo del sistema nacional de salud. “Y sustituir el modelo de servicio universal de salud de Estado de bienestar por un modelo de Seguridad Social tiene la implicación de que deja a gente fuera. ¿Qué pasa con los mayores de 26 años que no estén en la indigencia?”, se pregunta. “Es toda una filosofía, cuando el camino que se estaba andando era el contrario: ir incorporando a todos los colectivos que estaban fuera de la cobertura para universalizar la asistencia”, dice.

El mismo temor lo expresa Sergio Minué, profesor del área de Gestión Sanitaria de la Escuela Andaluza de Salud Pública (Easp), para quien el cambio del articulado de la Ley de Cohesión del Sistema Sanitario supone modificar “los fundamentos” del sistema nacional de salud. “Es un cambio sustancial con respecto a lo que ha sido el sistema en los últimos 30 años”, advierte el profesor de la Easp, que llama la atención acerca de que en ninguno de los adelantos sobre la reforma sanitaria ofrecidos por distintos miembros del Gobierno se haya aludido a este cambio.

El siguiente y previsible paso, según varios expertos, es la promoción de los seguros privados

Pero para los expertos, el real decreto supone mucho más que la transformación de un sistema que pretendía tener vocación universal. Sánchez Bayle y Minué coinciden en que el real decreto puede “abrir la puerta” también a una fórmula en la que se establezcan diferentes tipos de seguros, según la condición del ciudadano. Y ahí puede entrar en juego la reorganización de la cartera de servicios que también se ha incluido en la nueva norma y que establece una cartera “básica”, otra “suplementaria” y otra “accesoria”. “La unión de todos estos cambios puede abrir el mercado a que aseguradoras no solo públicas puedan participar en la prestación de servicios”, asegura Minué. “Según el real decreto solo tiene derecho a prestación quien cotiza a su aseguradora, pero no se dice que estas aseguradoras tengan que ser públicas, sino que es la Seguridad Social la que determina quién tiene derecho a asistencia sanitaria. Ahora mismo es solo una hipótesis, pero se ha dejado abierta la opción de que en un futuro la Seguridad Social no se haga cargo de todo y se dejen unas prestaciones en manos de aseguradoras privadas”, apunta el profesor de la Easp.

El siguiente y previsible paso, coinciden Olmos, Llamazares y Sánchez Bayle es la promoción de los seguros privados. “Para culminar un modelo neocentralizador de seguro social y echar del sistema las clases medias solo les faltaría crear un sistema de desgravación fiscal individual de los seguros de salud privados”, apunta el portavoz de Izquierda Unida. Algo en lo que abunda Sánchez Bayle: “El PP pretende cambiar el sistema para crear diferentes tipos de seguros: que las personas con ingresos altos sean atendidas por seguros privados y el resto por un modelo de seguro público parecido a la beneficencia". Así, advierte, el modelo sanitario dejaría de ser un sistema nacional de salud y pasaría a ser un modelo de aseguramientos en el que cada colectivo accede a unos servicios.

Pero lo cierto es que real decreto ley, por ahora, no habla de aseguradoras privadas (al margen de las mutuas de funcionarios o de las Fuerzas Armadas), pero algunos expertos creen que la reforma aprobada ahora empieza a acercar a España a los modelos sanitarios que tienen países como Alemania Holanda, en los que tradicionalmente hay diferentes carteras de servicios: la básica la financia el Estado y los ciudadanos pagan para acceder a las suplementarias.

La reforma acerca a España a los modelos sanitarios de países como Alemania y Holanda

La Consejería andaluza de Salud, que se encuentra en funciones a la espera de que se forme el nuevo Gobierno andaluz, emitió ayer un comunicado en el que califica los cambios en Sanidad de “contrarreforma”. “Se vuelve a una situación similar al sistema insolidario que existía en España en los años 70”, asegura el departamento que dirige María Jesús Montero, que ya ha anunciado que sus servicios jurídicos están estudiando la norma publicada ayer para ver cómo afecta a la Constitución, a las competencias autonómicas y a leyes orgánicas como las de Extranjería. Fuentes del Gobierno andaluz advierten de que existen varias "dudas jurídicas" sobre la validez de la reforma.

“La redacción del real decreto, en concreto del punto que regula el derecho a la prestación, es una chapuza”, afirma Javier Rey, experto en temas sanitarios de la Fundación Alternativas y autor de un trabajo sobre la reorganización del sistema nacional de salud. “El preámbulo pone de manifiesto los problemas de las comunidades para facturar, pero luego el desarrollo introduce el concepto de asegurado y lo extiende no solo a los extranjeros sino también a los españoles”. Y esto “supone un cambio de la vinculación entre ciudadanía y el derecho a la asistencia sanitaria tal y como quedó establecida en la ley general de sanidad de 1986”.

Para Rey está claro que no se puede invocar la razón de la eficiencia, porque la cobertura de los extranjeros en situación irregular, unas 150.000 no supone un problema ya que son pocos y gastan menos”. “Es hacer todo un cambio de planteamiento del sistema para complicar aún más el panorama legal”.

También para este experto el cambio “apunta subrepticiamente” a un intento de colar la idea de que se puede sustituir el seguro público por uno privado. “Y resulta contradictorio que se defienda el sistema de financiación mediante impuestos con uno de aseguramiento. Si se quiere ir por ahí, que se modifique y se diga”, reclama.