¿Quién mete el bisturí?

Un español visita entre nueve y diez veces al año al médico, el doble que un francés o un británico. Ingiere más medicación (sobre todo antibióticos) que cualquier europeo. Solo el 15% de las veces que acude a un servicio de urgencias es para un caso realmente agudo. Y su esperanza de vida es una de las más altas de Europa. Cabría deducir que su longevidad es el fruto de sumar una forma de vida más saludable y un sistema sanitario accesible y de calidad. Luego nada debería cambiar. Los expertos no lo ven así: entienden que se han producido abusos, que el sistema sanitario español "tiene exceso de grasa" y que el enfermo está cambiando. Hay que modificar el modelo. Pero hacerlo en medio de una crisis económica obliga a una pregunta: ¿Están los políticos preparados para hacer de cirujanos?

l futuro es incierto por muchos motivos. Lo anuncia Albert Jovell, médico formado en Harvard y presidente del Foro Español de Pacientes: "Tenemos que considerar si el sistema podrá pagar lo que se le viene encima. Cada vez habrá más pacientes con varias enfermedades. Se nos avecina una epidemia de diabetes: un tercio de la población lo sufrirá y eso generará problemas de infartos, transplantes, cegueras...". La tendencia la confirma Eduard Portella, director de Antares Consulting, una compañía especializada en gestión de la salud con oficinas en varios países de Europa: "Hay una crisis de modelo. La oferta es muy especializada, está pensada para otro tipo de enfermo, el que tiene más de una enfermedad, que nada tiene que ver con el de ahora. Y el problema ya no será curarlo, sino mantenerlo con buena calidad de vida. Así, unos pocos gastan casi todo. Y nos encontramos con unos servicios sociales que son un mundo aparte".

El diagnóstico del sistema sanitario muestra que adolece de otro problema. El de la falta de información. El ciudadano debería saber que hay hospitales en España cuyo riesgo de mortalidad tras la utilización de una angioplastia coronaria es del doble respecto a otros centros. O que la tasa de mortalidad de ciertas dolencias menores registran diferencias de entre 2,2 y 4,5 veces entre áreas de salud. Datos que son desconocidos para los pacientes.

El ciudadano no tiene datos sobre los resultados de los hospitales

Cuando se habla de sanidad en España, el debate público ha estado caracterizado durante muchos años por una especie de concurso de buenas prácticas electorales según el cual se trataba de analizar quien prometía mayor número de hospitales y centros de salud. Se ha reflexionado sobre la equidad y la universalidad del acceso a la sanidad como una conquista que nos acerca a los países más avanzados socialmente. Se da por sentado que el sistema es excelente y más barato que en otros países de Europa. Es la joya de la corona de nuestro Estado del bienestar. Se acepta que hay un abuso en el consumo de medicamentos y conviene reducir el precio de la factura farmacéutica. Llegado el momento en el que la crisis económica coloca a las comunidades autónomas (para las que la sanidad ocupa un 40% de su presupuesto) en la tesitura de tener que hacer recortes, el debate debería ser otro. ¿Puede ser la sanidad más eficiente con menor coste?

Determinadas escenas son recurrentes a la hora de hacer una descripción de problemas que aquejan a la sanidad pública española. Pacientes en lista de espera desesperados porque su dolencia no acaba de solucionarse; servicios de urgencia con enfermos aguardando un diagnóstico en un pasillo o ancianos que deben esperar, entre fuertes dolores, dos meses para una prueba diagnóstica; ciudadanos que han sufrido las consecuencias de una negligencia. Escenas que suelen ir acompañadas de las declaraciones de médicos y enfermeros quejosos por un salario escaso que no recompensa tantos años de estudio. Es la foto de una sanidad necesitada de más inversiones.

Pero hay otros problemas que no están en la superficie, porque su conocimiento no está al alcance del ciudadano. Se debaten en simposios o se difunden en revistas médicas. Por ejemplo, las hospitalizaciones evitables para casos de complicaciones de diabetes pueden ser 12 veces más frecuentes en un área de salud que en otra. Los ingresos en hospitales debido a psicosis afectivas pueden ser 28 veces más frecuentes en un área de salud que en otra. El uso inapropiado de procedimientos (por ejemplo, la prostatectomía) puede variar hasta 7,7 veces. El aumento en la cifra de cesáreas es injustificado y se está generalizando. Estos y otros datos son síntomas de ineficacia y de abusos dentro del sistema. Así que dos escenas pueden aparecer contradictorias en un mismo hospital: tenemos al enfermo que aguarda en un pasillo para ser ingresado junto al paciente que ingresa demasiadas veces.

Los cambios sociales y de población obligan a cambiar el modelo

Los expertos coinciden en una frase cuando se refieren a la sanidad española: "Más gasto no equivale a más salud". Una frase más: "Tenemos más actos médicos que ningún otro país de la OCDE. Es un sistema inflacionista en actuaciones médicas".

En el transcurso de las últimas semanas se han producido varios hechos aparentemente contradictorios. La presidenta de Madrid, Esperanza Aguirre, inauguraba en la localidad de Torrejón un nuevo hospital muy al estilo de sus últimas obras: un edificio con diseño, amplios espacios y buena luminosidad dotado de todos los servicios para atender a cerca de 200.000 habitantes que viven en las proximidades. Casi paralelamente, la Generalitat anunciaba nuevos planes de recortes sanitarios: al cierre de algunos servicios y centros de salud durante el verano, le acompañaba un recorte lineal de salarios (media paga de navidad) entre los funcionarios del sistema sanitario, sin discriminar entre médicos, personal de enfermería o administrativos. Estas noticias se unían a otras conocidas durante el verano, como la resistencia en los centros sanitarios de la Comunidad Valenciana a expedir recetas a ciudadanos residentes en otras comunidades.

España tiene más actos médicos que cualquier otro país de la OCDE

Tres circunstancias que ponen en evidencia diferentes formas de gestionar la sanidad en medio de la crisis. La noticia de la inauguración del hospital de Torrejón no ha estado acompañada de información alguna acerca de una remodelación de los servicios del Hospital de Alcalá de Henares, apenas a 10 kilómetros del recién inaugurado, que ahora debe responder a menos población. Ejemplo de que hay que revisar la gestión de los recursos.

Y no solo en la inauguración de centros. "No es sostenible que en España haya hospitales que hagan determinadas cirugías de 9 a 15h. Está demostrado que una unidad quirúrgica es mejor en cuanto opere más veces: la relación es directa", explica Juan del Llano, de la Fundación Gaspar Casal. "La grasa mala no solo es una exigencia económica. Es un principio de comportamiento no ético si se usan recursos que no se deben, si se toman decisiones no reflexionadas. Aquí hubo una carrera por abrir hospitales y centros de salud. Por ejemplo, en cirugía cardiaca infantil está científicamente comprobado que los resultados están asociados al volumen de operaciones. Cuanto más opera un médico, mejores resultados tiene. En ese sentido, no es de recibo que una misma comunidad autónoma tenga cuatro unidades de cirugía cardiaca infantil", sigue.

No es sostenible que hay cirugías solo de 9 a 15 horas", dice un experto

"La productividad quirúrgica de unas comunidades es mucho mayor que otras", asegura Juan Carlos Álvarez, socio director de Antares Consulting, experto en gestión de hospitales. "¿Hay sobreoferta? La respuesta sería 'no' por cuanto hay listas de espera, pero si la pregunta es si el sistema es eficiente, los números cantan solos: es sorprendente cómo varía la productividad entre hospitales". Un hospital público de Navarra opera un 80% más que uno de la vecina La Rioja.

La cuestión que se plantea es hacer cirugía con la sanidad en un sistema absolutamente descentralizado. ¿Dónde se hace necesario cortar y qué consecuencias traerá sobre la salud de los ciudadanos? ¿Habrá diferentes recortes según qué comunidades?

La remuneración sin contar resultados está penalizando a los mejores

Entre el catálogo de causas que están en el origen del sobrepeso del sistema son redundantes dos. Una, la relacionada con el personal: el 45,4% del presupuesto sanitario va a gastos de personal, cuya productividad es baja en comparación con sus homólogos europeos (32 horas semanales por 39 en Alemania y Reino Unido o 35 en Francia) y su índice de absentismo es más elevado que la media española. Dos, una oferta hospitalaria excesiva (un hospital por cada 860.000 habitantes, el doble que otros países europeos) con un catálogo de servicios muy elevado. Así que recortar gastos de personal es una primera tentación, pero el problema es cómo hacerlo. "Las políticas de remuneraciones siempre han castigado al que lo hace mejor. Tenemos un problema de oferta muy rígida, con muchos funcionarios. Pregúntele a cualquier médico con quién se operaría. Ellos lo saben, nosotros, no", asegura Vicente Ortún, investigador del Centro de Investigación en Economía y Salud (CRES).

"Aquí no puedes cerrar coyunturalmente centros sanitarios", asegura Ricard Meneu, médico y doctor en Económicas, vicepresidente de la Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud. "Lo peor es que reducir empleo pasa por hacerlo donde es posible (interinidades), con lo que te arriesgas a perder bastantes profesionales motivados y productivos. Pero sí, hay que reducir personal. Pero hay que hacerlo con más cabeza. Lo peor para un sistema estúpidamente igualitarista, contrario a recompensar a sus profesionales por su mérito, y alérgico a tomar decisiones de priorización es establecer diezmos como recortes del 10% del gasto, del 5% de los sueldos, del número de camas, a despecho de la aportación de cada una de las unidades afectadas".

"A pesar de que se habla de una coincidencia en el diagnóstico, yo no lo tengo tan claro", asegura Eduard Portella. "Unos repercuten todo el problema en la farmacia y yo sostengo que se han tomado 22 medidas en 10 años sobre el tema medicamentos. Creo que el medicamento ha dado de sí todo lo que podía dar. Los hay que piensan que la solución es el copago como fórmula de completar la financiación. Luego, quienes sostienen que hay que privatizar el modelo y quienes culpan del sobrecoste al Estado de las autonomías. Yo soy de los que piensan que antes de hacer otro invento hay que agotar la vía de la mejora de la gestión. El problema es que una legislatura no es suficiente".

Los recelos entre comunidades frenan un sistema de control de calidad

Aparece entonces el problema de la política. Estamos en un sistema donde cuando cambia un Gobierno o un consejero del mismo partido cesan los directores de hospitales, como reconoce José Manuel Freire, del Instituto Carlos III y portavoz socialista en la Asamblea de Madrid. Vicente Ortún es más explícito en este asunto: "Los gestores pintan poco. Las decisiones todavía son clínicas y políticas. Los gestores tienen un papel secundario. Hay un problema de transparencia. Pongamos los datos al acceso del público. El ciudadano tiene derecho a saber cuáles son los mejores hospitales y qué centros son más eficaces. El día que se sepa cuánto cuesta un aparato en una comunidad y cuanto en otra, habrá que dar explicaciones. Es un problema de gestión que no mejorará si no mejora la política".

Llegado el tiempo de recortes, los expertos se inclinan por un pacto sanitario, por un consenso, por eliminar las bolsas de ineficacia que no perjudiquen la salud del paciente, incluso por estudiar la cooperación entre servicios regionales de salud. "Lo deseable sería aplicar las reducciones en aquellos servicios donde, a partir de un cierto umbral, más no es mejor", propone Meneu. "Pero eso requiere finura quirúrgica. Y cierto valor para enfrentarse con los afectados. Algo que no abunda en nuestra política ni en nuestra gestión pública, prefiriéndose generalmente escurrir el bulto, lo que parece que genera cabreados pero no enemigos", sigue.

"Hay que ser valientes", explica Juan de Llano. "Y tener coraje. Si el ciudadano está mejor informado se le pueden decir las cosas. La información es un asunto crucial y eso nos lleva a la transparencia. Es curioso porque las comunidades han hecho inversiones importantes en sistemas de información, pero no es un sistema conectado a nivel central", dice. De Llano toca un punto sensible: cada comunidad usa su propio sistema de información. Las aplicaciones informáticas en atención primaria con casi todas diferentes: la historia de salud digital en Andalucía es el programa Diraya, el de Valencia es Abucasis, la dispersión en historia clínica hospitalaria es aún mayor.

"He defendido que el sistema sanitario necesita deshacerse de grasa, aunque no de músculo", sostiene Meneu. "Deshacerse de grasa significa revisar ciertas prestaciones de eficacia cuestionable. Significa no hacer lo que no se debe, como haber multiplicado casi por 17 los costes en sistemas de información para la gestión, desarrollando uno cada autonomía. La falta de transparencia no solo es una burla democrática, es además una rémora a la mejora de la sanidad, pues está demostrado que esta información incentiva la mejora profesional por comparación. O sea que esta conducta de nuestros gobernantes sanitarios además de hacerlos socialmente impunes por irresponsables, les hace dañinos por impedir mejoras a partir de una información que ya existe, que ellos manejan y que hemos pagado todos los ciudadanos. De lo anterior se desprende que tomarán decisiones menos correctas por no disponer de una información existente que está indebidamente limitada. Si no podemos saber quién es el que lo hace mejor nos condenamos a insistir en nuestros errores".

En un panel organizado en julio de 2010 en Barcelona se les puso a 13 expertos en gestión ante 101 posibles medidas para mejorar la eficiencia del Sistema Nacional de Salud "manteniendo los resultados clínicos y de salud para pacientes y poblaciones". Las medidas más valoradas fueron las relacionadas con el buen gobierno (control de la corrupción, clientelismo político, conflicto de intereses) y la transparencia.

¿Hay datos suficientes para valorar cada modelo, cada hospital, la eficacia general del sistema? Los recelos entre las administraciones políticas han impedido la libre circulación de resultados hasta el punto de que la Agencia de Calidad, que en su día constituyó la ministra Ana Pastor (PP), no ha logrado todavía los objetivos para los que fue creada. Algunas comunidades han sido resistentes a la hora de enviar información (la de Madrid respecto de las listas de espera ha sido la más sonada). Sin embargo, se ha producido un hecho curioso, relacionado con el trabajo de unos científicos del Instituto Aragonés de la Salud, dirigidos por Enrique Bernal, en colaboración con otros colegas de Valencia, a la hora de confeccionar un Atlas de Variabilidad, una herramienta muy interesante para evaluar lo que se está haciendo en cada comunidad. Estos investigadores sí reciben datos, incluidos los de Madrid, la última en incorporarse, a cambio de que las comunidades aparezcan como participantes en la investigación. Sin embargo, los estudios no identifican regiones ni hospitales. Sólo habla genéricamente de áreas de salud.

¿Cuál es la razón? Algunos no quieren salir mal parados.

En esas condiciones, ante un enfermo cuyo diagnóstico no se quiere hacer público, ¿cómo actuarán los políticos cuando tengan que hacer cirugía con la sanidad?