En busca de una solución para los dolores que se creían inventados

El dolor crónico, a veces de origen desconocido, afecta a una gran parte de la población y requiere un enfoque psicológico y social, además de biológico

Para el tratamiento de dolores de espalda ya se propone el tratamiento psicológico como primera línea de ataque.
Para el tratamiento de dolores de espalda ya se propone el tratamiento psicológico como primera línea de ataque.

Hasta hace muy poco, el dolor era solo un síntoma, una señal que alertaba de una enfermedad, de que habíamos acercado demasiado la mano al fuego o de que nos habíamos hecho daño levantando al nieto y debíamos parar para que el cuerpo reparase la lesión. Pero en 2020, la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor cambió la definición para incluir la naturaleza subjetiva de la experiencia dolorosa y describirla como una “experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada o similar a la asociada con una lesión real o potencial o descrita en términos de ese daño”. En ese mismo documento se afirma que “el relato de una persona de una experiencia como dolor debería ser respetado”. Muchas personas que sufren un dolor cuyo origen no se puede localizar en un daño físico, que habían sentido que se juzgaba su sufrimiento como algo inventado, se sintieron reconocidas.

El dolor es ahora, en muchos casos, una enfermedad en sí misma, que ya no se puede eliminar atacando a su origen y que hay que afrontar teniendo en cuenta que es una experiencia personal en la que, además de los factores biológicos, influyen otros psicológicos y sociales. Es una experiencia subjetiva y no por eso menos real. En España, un informe del Ministerio de Sanidad estimaba que una de cada seis personas sufre dolor crónico, y, sin embargo, desde los profesionales que tratan a los pacientes con intervenciones físicas o psicológicas a los científicos que intentan desentrañar los secretos del dolor, hay un punto de coincidencia: se dedican pocos recursos a entender y tratar un problema tan importante.

Pese al prejuicio que se pueda tener en una sociedad donde cuando hay dolor se buscan pastillas, la primera línea de ataque contra muchos dolores persistentes no es la farmacológica. En 2018, un artículo en The Lancet recomendaba para el dolor crónico de espalda un tratamiento inicial sin medicamentos, con un marco “biopsicosocial” en el que se incluyese una educación en el dolor, ayuda para ajustar las expectativas y reanudar las actividades normales y el ejercicio, que tenga en cuenta el entorno social del paciente e incluya programas de apoyo psicológico para las personas con síntomas persistentes. Según recuerda Beatriz Rodríguez Vega, jefa de Psiquiatría, Psicología Clínica y Salud Mental del Hospital Universitario La Paz, en Madrid, “en 2016, el Centro de Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) reconoció el uso de mindfulness (atención plena) como alternativa recomendable al tratamiento farmacológico y con opiáceos del dolor”.

Terapias basadas en la compasión

La psiquiatra plantea que, “a pesar de las recomendaciones y los apoyos desde la evidencia científica y la práctica clínica habitual” del valor de “terapias de tercera generación basadas en mindfulness y compasión” no se usan de forma habitual y generalizada. “La formación en estas prácticas es compleja y larga y para la investigación se utilizan protocolos estandarizados en los que también hay que formarse. Estos programas son psicoeducativos y podrían implantarse desde primaria en un primer escalón de intervención. Falta difusión del conocimiento, formación en estas prácticas y tiempo para ponerlas en marcha”, afirma.

Los investigadores del programa de atención al dolor crónico coordinado por Ángela Palao en La Paz publicaron en la revista European Journal of Pain un ensayo clínico en el que compararon un programa estandarizado de compasión (Mindful Self Compasion, en terminología en inglés) para afrontar el dolor crónico frente a un programa de terapia cognitivo conductual, la intervención psicoterapéutica con más evidencia para tratar el problema. Después de dos meses de sesiones semanales de dos horas y media, los pacientes obtuvieron mejores resultados en la aceptación del dolor o los niveles de ansiedad con el programa de compasión que con la terapia cognitiva conductual.

Dada la naturaleza subjetiva del dolor, las expectativas son esenciales para todo tipo de tratamientos. Alfonso Vidal, jefe de dolor del Hospital La Luz, Sur de Alcorcón y Valle del Henares de Torrejón, explica que cuando recibe a sus pacientes les dice que “prácticamente todos los pacientes que van a las unidades de dolor mejoran, pero prácticamente ninguno se cura. Es algo que se puede controlar, como la hipertensión, pero que no se va a hacer desaparecer”, añade. Y esto sucede con los tratamientos farmacológicos, con los psicológicos y con los que combinan enfoques. Carlos Goicoechea, catedrático de farmacología de la Universidad Rey Juan Carlos de Madrid, recuerda que este es el motivo por el que algunos tratamientos sin ningún tipo de prueba científica pueden funcionar momentáneamente.

Piscología del placebo

“En un ensayo clínico, el efecto placebo puede tener un efecto analgésico de hasta el 20% y el fármaco un 40%”, apunta. Pero como todos los tratamientos para el dolor crónico, el efecto terapéutico caduca y un tratamiento sin base puede producir un efecto rebote emocional. “Hay desaprensivos que proponen soluciones maravillosas, que duran poco, y después el paciente pierde la esperanza respecto a ese tratamiento y también respecto a otros”, explica. “Mantener la emoción en un paciente crónico, que de media es una mujer de 65 años que lleva 8 años con dolor, es muy difícil”, afirma. En este sentido, recomienda un enfoque pragmático respecto al uso de medicamentos para el dolor. “El abordaje farmacológico hay que mantenerlo si funciona. ¿Voy a estar tomando pastillas toda la vida? Si te ayudan y no dañan tu cuerpo, dado que el dolor se puede considerar una enfermedad crónica, no hay razón para interrumpir”, opina.

Junto al interés por las intervenciones psicológicas, hay otras físicas que ya ofrecen buenos resultados, aunque a veces sean difíciles de financiar. Vidal comenta que hay tratamientos, como la estimulación con radiofrecuencia, que modula la función nerviosa aplicando cambios de temperatura, o los estimuladores medulares, dispositivos parecidos a un marcapasos que transmite señales eléctricas a la médula para tratar el dolor, que son útiles para tratamientos de espalda, pero que dado su coste no están cubiertos por el sistema de salud. “Después, a veces, a una persona con un problema de espalda se le manda a un neurocirujano, que puede tener el mismo coste, de 15 o 20.000 euros y es más invasivo, y no se pone en cuestión”, compara.

Para mejorar los tratamientos de la experiencia dolorosa, los investigadores tratan de comprender los procesos que se descontrolan para que un dolor se cronifique y el cerebro perciba una señal de daño que ya no sirve de protección. Elvira de la Peña, investigadora del Instituto de Neurociencias de Alicante (IN, Universidad Miguel Hernandez-CSIC), explica que el dolor se estudia a distintos niveles, desde la periferia, el punto donde está la causa del dolor, “cuando te pinchas un dedo o te sometes a una cirugía”, al sistema nervioso central, la médula, y acaba en la corteza cerebral, donde se produce la percepción del dolor. “Las terapias que actúan sobre la corteza cerebral son las más eficientes, como los fármacos que inhiben la respuesta al dolor, pero también tienen más efectos secundarios”, continúa. “En la médula también se actúa, pero es difícil acceder, y a nivel periférico se utiliza, por ejemplo, la anestesia”, añade. Pero, reconoce, “aún no se sabe por qué desaparece la causa de un dolor y el dolor continúa, si es un fallo en el nivel más externo o en el cerebro”.

Nueva diana contra el dolor

En el IN, De la Peña y Félix Viana han aplicado sus conocimientos para poner a prueba un medicamento de la farmacéutica Esteve para evitar el dolor neuropático, generado por una señal descontrolada del dolor producida por una quimioterapia contra el cáncer de colon. En estos pacientes, el sufrimiento se produce por una hipersensibilidad táctil y térmica por alteraciones de un tipo de receptor, conocido como canal iónico TRPA1, necesario para sentir el dolor en condiciones normales y evitarlo. Sus experimentos con ratones indican que la aplicación de un fármaco que bloquea la proteína sigma 1 modula el funcionamiento de TRPA1 y normaliza la respuesta al estímulo doloroso. Al actuar en el nivel periférico, los efectos secundarios no son importantes. Los canales iónicos, que explican las sensaciones de calor y frío o la presión sobre la piel, son una diana con potencial para nuevos tratamientos del dolor.

Para el futuro, hay muchas líneas de investigación para explicar mejor el dolor, algo que también es muy útil para gestionarlo junto a los pacientes, y generar nuevos tratamientos. La optofarmacología, que permitiría liberar fármacos con estímulos de luz en un punto preciso donde se desencadena el dolor, o las inmunoterapias, que ya han mostrado su eficacia en cáncer o en enfermedades reumáticas, podrían emplearse para modular la expresión del dolor. También, según apunta Vidal, “hay buenas expectativas con la estimulación magnética transcraneal, que consiste en aplicar un campo magnético y focalizarlo en determinadas estructuras del cerebro”.

En un campo más cercano a la ciencia ficción, apunta Goicoechea, “se está aplicando la edición génica en ratones para bloquear canales de sodio [que comunican el dolor al cerebro]”. Estos canales se han encontrado alterados en algunas familias, como la de un adolescente paquistaní que no sufría dolor por una mutación en el gen SCN9A. El joven, que vio reflejado su síndrome en un artículo publicado en la revista Nature en 2006, se ganaba la vida como faquir y acabó muriendo con tan solo 13 años al saltar desde un tejado. Un último ejemplo del difícil equilibrio entre el dolor necesario y el que se puede descartar. Como recomendación general, los expertos aconsejan acercarse a las unidades de dolor cuanto antes, porque cuanto antes se trate el dolor, mayores son las probabilidades de paliar el sufrimiento.

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