La permanente lucha contra el dolor

Cuando el dolor persiste y se hace crónico tiene difícil solución. Se calcula que en el mundo uno de cada cinco adultos lo padece

Una paciente con dolor abdominal que se somete a un examen médico con una sanitaria.
Una paciente con dolor abdominal que se somete a un examen médico con una sanitaria.Resat Dongel (Getty Images)

A Juan Antonio Micó, in memorian

El dolor es la expresión más cruel de la naturaleza. Cuando es intenso y duradero, rellena la mente de quien lo padece sin dejar apenas espacio para otra cosa que no sea sentirlo o tratar de aliviarlo. El sufrimiento que muchas veces le acompaña puede llegar a convertirse en una invitación para dejar este mundo. Algunas partes del cuerpo tienen mucha sensibilidad dolorosa, como los dedos de la mano, la tibia o la córnea de los ojos. Un dolor especialmente irritante es el de muelas, y entre los dolores más insoportables están el de las quemaduras y el de la piedra en el riñón. Las madres sostienen que hay muy pocos dolores como los del parto.

Un problema de difícil solución es el que tiene lugar cuando el dolor persiste por semanas y se hace crónico. Poca broma, pues se calcula que en el mundo uno de cada cinco adultos tiene ese tipo de dolor, como el neuropático, que ocurre cuando un accidente traumático o una enfermedad daña las neuronas que llevan la información del cuerpo al cerebro. Ocurre más a menudo en personas obesas o diabéticas y tiene relación con el daño en los pequeños vasos sanguíneos que alimentan esas neuronas. El dolor crónico es también un fuerte iniciador de trastornos como estrés persistente, ansiedad, depresión, vulnerabilidad a la adicción a drogas y déficit de memoria. Trastornos que, a su vez, pueden agravar la duración y sensibilidad del dolor. Muchas personas con dolor crónico son mujeres y cada vez son más los estudios que indican que hombres y mujeres procesan el dolor de modo diferente, lo que podría deberse a las diferencias genéticas y hormonales propias de cada sexo.

A diferencia de otros sentidos, no hay una parte concreta del cerebro responsable de la percepción del dolor. Cuando sentimos dolor, las imágenes de resonancia magnética funcional (RMF) muestran activación de diversas regiones, tanto de la corteza cerebral (corteza somatosensorial, cingulada anterior, ínsula), como subcorticales (tálamo), las cuales, lejos de ser específicas para el dolor, también pueden activarse en situaciones emocionales, como cuando sentimos empatía al ver el sufrimiento de otras personas o cuando nos sentimos excluidos y rechazados en un grupo. La envidia también activa algunas de las regiones implicadas en el dolor. El cerebro, por tanto, responde de manera bastante generalizada a cualquier tipo de dolor, sea somático (físico) o emocional.

Afortunadamente, el cerebro dispone también en el tronco del encéfalo (sustancia gris periacueductal) de un importante mecanismo analgésico que impide el ascenso hacia él de la información dolorosa procedente de cualquier parte del cuerpo. Ese mecanismo normalmente está inhibido, es decir, paralizado, pero lo activa la producción por el propio cerebro de sustancias como las encefalinas y endorfinas que, de ese modo, alivian el dolor, además de producir placer. El propio cerebro actúa, por tanto, como una válvula que regula el ascenso hacia él de la información dolorosa. Es el mismo mecanismo del que se sirven ciertos medicamentos antidepresivos y los opiáceos como la morfina para aliviar el dolor, pues imitan o usurpan, por así decirlo, la función de las propias encefalinas y endorfinas, que son las principales sustancias que utiliza el cerebro para producir analgesia.

Sabemos también por experiencia que el dolor que sentimos en un determinado momento y situación puede ser influenciado por las expectativas que tenemos, la atención que le prestamos, la situación emocional que vivimos e incluso la personalidad de cada individuo. Así, en el fragor de una reyerta el dolor de un golpe puede ser menor que el que sentimos cuando estamos tranquilos y relajados. A veces nos preguntamos cómo algunos soldados pueden seguir en la contienda con grandes heridas en su cuerpo, prueba de que el estrés intenso puede funcionar también como analgésico. Igualmente, la sospecha de que un dolor es señal de una grave enfermedad puede aumentar su sufrimiento, haciéndolo insoportable. Y no es menos cierto que cuando la experiencia nos dice que el dolor que tenemos va a durar poco lo soportamos mejor, aunque sea intenso. Asimismo, cuando disponemos de analgésicos para tomarlos si el dolor persiste no sufrimos tanto como cuando no disponemos de ese remedio por haber tomado ya la máxima dosis prescrita sin que hayamos sentido demasiado alivio. Esas influencias son posibles porque actúan sobre los mecanismos neuronales que impiden el ascenso hacia el encéfalo de la información dolorosa procedente de cualquier parte del cuerpo y, también, como veremos a continuación, por sus posibles influencias sobre la corteza cerebral.

Aunque los mecanismos de percepción dolorosa y analgesia se han centrado tradicionalmente en el tronco del encéfalo, recientemente, las jóvenes investigadoras Linette Liqi Tan y Rohini Kuner, del Instituto de Farmacología de la Universidad de Heidelberg en Alemania, han publicado en Nature Reviews Neuroscience una excelente revisión que desvía el interés de los mecanismos del dolor y la analgesia hacia la corteza cerebral. El que el dolor, como acabamos de explicar, sea modulado por factores motivacionales y emocionales justifica, según estas investigadoras, la importancia de esa corteza para explicar las diferencias individuales y el contexto de cada persona en la percepción dolorosa.

Los nuevos datos que conocemos están cambiando el dogma clásico de que en la corteza cerebral están segregadas las áreas del dolor propiamente dicho de las que procesan sus aspectos emocionales y sugieren subdivisiones funcionales mucho más complejas en cada área que hay que tener en cuenta. Se han puesto de manifiesto nuevas vías neuronales desde la corteza prefrontal a áreas inferiores (núcleo accumbens o corteza insular) que aumentan el dolor o lo atenúan (sustancia gris periacueductal), y se investiga para diferenciar las vías que median el dolor agudo y crónico de las que son consecuencia del propio dolor o de sus componentes motores o emocionales.

Por otro lado, también se ha demostrado la eficacia de la estimulación magnética transcraneal repetitiva de alta frecuencia para aliviar el dolor neuropático inhibiendo en el tálamo, como indican los experimentos con ratas, el ascenso de la información dolorosa, y también la posibilidad de reducir el dolor mediante estímulos condicionados, también dolorosos, aplicados a una parte diferente del cuerpo. Otros datos indican que el mindfullness podría suprimir la intensidad y el displacer del dolor actuando sobre mecanismos cerebrales distintos a los de la analgesia por placebos, incluyendo una fuerte activación de diferentes áreas corticales asociadas a la modulación sensorial y emocional del dolor. De todo ello y de mucho más da particular información la mencionada revisión de las dos investigadoras de Heidelberg. Pero, además, nuevas y muy recientes investigaciones muestran también la posibilidad de tratar el dolor neuropático mediante toxinas bacteriales, unas proteínas que pueden adherirse específicamente a las neuronas del dolor para inactivarlas.

Ninguna experiencia vital supera a la del dolor, quizá porque es el centinela que nos avisa del daño o deterioro en alguna parte de nuestro cuerpo para que nos aprestemos a evitarlo. A su vez, nada en la vida resulta más placentero y gratificante como el alivio del dolor, sobre todo cuando es intenso y duradero. Ayudar a quien lo padece debe estar siempre entre los principales objetivos de la ciencia y de una sociedad solidaria.

Ignacio Morgado Bernal es catedrático emérito de Psicobiología en el Instituto de Neurociencia y en la Facultad de Psicología de la Universidad Autónoma de Barcelona. Autor de “La fábrica de las ilusiones: Conocernos más para ser mejores” (Ariel, 2015).

Materia gris es un espacio que trata de explicar, de forma accesible, cómo el cerebro crea la mente y controla el comportamiento. Los sentidos, las motivaciones y los sentimientos, el sueño, el aprendizaje y la memoria, el lenguaje y la consciencia, al igual que sus principales trastornos, serán analizados en la convicción de que saber cómo funcionan equivale a conocernos mejor e incrementar nuestro bienestar y las relaciones con las demás personas.

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Ignacio Morgado Bernal

Es catedrático emérito de Psicobiología en el Instituto de Neurociencia y en la Facultad de Psicología de la Universidad Autónoma de Barcelona

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