La nueva arquitectura financiera no mejorará la salud mundial

Durante el último medio siglo, el modelo económico de la salud mundial fue muy sencillo. Los países ricos donaban fondos a los países pobres, que los usaban para satisfacer las necesidades sanitarias de su población. El éxito no se medía según indicadores financieros, sino por la cantidad de servicios prestados o de vidas salvadas. No era un modelo perfecto, pero la alternativa que lo está sustituyendo ―centrada en el uso de herramientas como la provisión pública de garantías y la financiación combinada, con el objetivo de atraer capital privado― amenaza con producir resultados incluso peores.

El esquema basado en donaciones admite críticas válidas. Las donaciones son finitas, dependen de presupuestos públicos limitados y están sujetas a los vaivenes políticos de los países donantes. Las ayudas oficiales al desarrollo (AOD) para la salud están estancadas en términos reales desde fines de la década de 2010, aunque en ese período las necesidades aumentaron. Además, el sistema de donaciones se basa en gran medida en programas de salud verticales, que promueven objetivos específicos, medibles, estrechos y a menudo cortoplacistas. Como estos programas tienen mecanismos de compra, requisitos de publicación de información y prioridades propios, paralelos a los objetivos nacionales generales, tienden a producir sistemas de salud más fragmentados y débiles.

Las donaciones suelen generar dependencia: en cuanto se acaba el dinero, los servicios se derrumban

Un defecto más básico es que en el sistema de donaciones, los receptores deben rendir cuentas a los donantes en vez de a los ciudadanos. El hecho de que muchas donaciones estén supeditadas a su uso en proyectos, objetivos o lugares específicos genera una distorsión de incentivos, ya que a menudo esa preasignación refleja una visión cortoplacista y limitada. Puede ocurrir que un país termine provisto de clínicas estupendas para tratar la tuberculosis y sin fondos para servicios básicos de salud infantil. Además, las donaciones suelen generar dependencia: en cuanto se acaba el dinero, los servicios se derrumban.

Pero en vez de resolver las deficiencias del sistema de donaciones, las instituciones de financiación del desarrollo y los países donantes quieren eliminarlo, con el argumento de que la adopción del modelo de “capital catalítico” puede generar escala sin necesidad de partidas presupuestarias cada vez mayores. Una evaluación independiente reveló que entre 2015 y 2024, el Grupo Banco Mundial emitió en conjunto más de 60.000 millones de dólares en garantías, centradas en movilizar inversiones privadas en países de ingresos bajos y medios. Ahora las instituciones de financiación del desarrollo pregonan el uso de “cocientes de adicionalidad” ―por ejemplo, “por cada dólar de dinero público, las fuentes privadas aportan cinco”― como principal indicador de éxito, incluso en inversiones relacionadas con la salud.

Pero en cuanto se escarba bajo la jerga, queda claro que esta nueva arquitectura distorsiona el panorama de riesgos en formas que socializan las pérdidas y privatizan las ganancias y el control. Por supuesto, de lo que se trata es de alterar la distribución de riesgos. Por ejemplo, el modelo de provisión de garantías implica que una entidad por lo general pública o filantrópica se compromete a intervenir si el receptor de un préstamo concedido por inversores privados no lo devuelve. La idea es que otorgar a los actores privados beneficios financieros y reputacionales con riesgos de pérdida limitados abaratará el acceso a capital para proyectos socialmente valiosos.

Pero los resultados no tienen nada de inocuos. Los donantes proclaman prudencia fiscal, pero se están comprometiendo a cubrir pasivos que se materializarán si las cosas salen mal. Puesto que las contingencias cubiertas (depreciación de la moneda, inestabilidad política, cambios regulatorios y deficiencias de demanda) son muy comunes en los países de bajos ingresos, la probabilidad de que los donantes tengan que pagar es alta. En tanto, los gobiernos receptores siguen supeditados al servicio de deudas que a menudo están denominadas en moneda extranjera.

Piénsese en la fabricación de vacunas. La provisión de garantías puede reducir el riesgo de construir fábricas y alentar la producción local; y eso es sin duda un bien público, sobre todo en una región como África, que importa más del 99 % de las vacunas. Pero la demanda de vacunas es volátil, los procesos de compra pública dependen en gran medida de los donantes y los márgenes son reducidos. Para conferir viabilidad financiera a los proyectos, es común que las garantías cubran mucho más que los costos de construcción y otorguen protección por varios años contra el riesgo cambiario o de pérdida de ventas. Al derrumbarse la demanda de vacunas tras la pandemia de la covid, las obligaciones de los fabricantes no desaparecieron, sino que se trasladaron a los actores públicos que se habían comprometido a cubrir el riesgo.

Esa redistribución de riesgos afecta la toma de decisiones. Los actores privados tienen pocos incentivos para obrar con disciplina cuando saben que sus pérdidas están cubiertas. Y la exposición a riesgo de los garantes los inclinará a insistir en la viabilidad financiera de los proyectos, más que en las necesidades de los sistemas sanitarios. El modelo favorece aquellos servicios que generan ingresos (hospitales urbanos, diagnósticos, atención terciaria) más que inversiones con menos margen pero más eficientes desde el punto de vista sanitario (atención primaria, salarios, clínicas rurales). La mayor parte de la inversión sanitaria privada movilizada por las instituciones de financiación del desarrollo en los países de bajos ingresos se destinó a hospitales e instalaciones especializadas.

El modelo de provisión de garantías se inclina ante la idea tecnocrática de que la principal limitación del sistema sanitario internacional es el dinero y, en concreto, la estructura de financiación. Pero la mayor limitación ―en los países donantes y en los receptores― es la política. La provisión de garantías no puede movilizar una financiación sanitaria sostenible allí donde la base impositiva es débil, la carga de deuda es elevada y la confianza en las instituciones públicas es baja. Los países de bajos ingresos están gastando más en el servicio de la deuda externa que en salud pública, y ningún apalancamiento puede superar esa restricción.

Además, la provisión de garantías no puede cambiar la economía política de los países. Los gobiernos no invierten suficiente en salud ni siquiera cuando hay capital accesible, porque los beneficios del gasto en salud son difusos, mientras que otras prioridades (la seguridad, el clientelismo y la construcción de infraestructuras visibles) ofrecen réditos políticos más concentrados. Las garantías tampoco pueden sostener el gasto recurrente a largo plazo (personal, mantenimiento, logística, etc.) que se necesita para mantener en funcionamiento un sistema de salud. Al capital privado no le gusta el gasto general y operativo; prefiere hablar de activos, contratos y mecanismos de salida.

El problema es la falta de financiación predecible para pagar enfermeros, mantener las clínicas en funcionamiento y garantizar que los medicamentos lleguen a tiempo

No quiere decir esto que no haya lugar para la provisión de garantías en el sistema sanitario mundial. Pero deben usarse con moderación y transparencia, y dirigidas a la financiación de bienes públicos auténticos, como la preparación para pandemias, la capacidad de fabricación regional o los sistemas transfronterizos de vigilancia de enfermedades. Además, el criterio para evaluarlas no tiene que ser la cantidad de capital privado que movilizan, sino su capacidad para reforzar los sistemas de salud sin descargar riesgos insostenibles en gobiernos frágiles.

Mientras tanto, los donantes tienen que cumplir sus compromisos vigentes y aumentar el nivel general de AOD. Y hay que apoyar la movilización de recursos locales en los países de ingresos bajos y medios; por ejemplo, mediante el fortalecimiento de los sistemas tributarios y mejoras en la gobernanza.

El problema para la salud mundial no es la falta de instrumentos financieros bien diseñados. El problema es la falta de financiación predecible para pagar enfermeros, mantener las clínicas en funcionamiento y garantizar que los medicamentos lleguen a tiempo. El apalancamiento puede ser atractivo para quienes toman decisiones de asignación de fondos, pero no ayudará a resolver los problemas reales de los sistemas sanitarios.