Por un Gobierno federal de la sanidad

El Gobierno ha propuesto la creación de la Agencia Estatal de Salud Pública (AESP). La iniciativa es una consecuencia de las deficiencias organizativas, de gestión y de información que se han observado durante la pandemia por el coronavirus Sars-Cov2. La pandemia ha propiciado su creación, porque esta figura ya estaba prevista en el artículo 47 de la Ley 33/2011, de 4 de octubre, y en el artículo 91 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, del Régimen Jurídico del Sector Público.

La oportunidad de este centro también se refleja en el Dictamen para la Reconstrucción Social y Económica del Congreso de los Diputados de 29 de julio de 2020, en la Declaración de Zaragoza sobre Vigilancia en Salud Pública de 10 de marzo de 2022 y en la Estrategia de Vigilancia en Salud Pública, acordada por el Pleno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud en su reunión del 15 de junio de 2022.

Diferentes comunidades autónomas se postulan ya para acoger la AESP, con argumentos que van desde compensar a la España vaciada hasta mostrar con hechos la apuesta del actual Gobierno por descentralizar el poder administrativo nacional. Se deja a futuro la elaboración de sus estatutos de funcionamiento, así como decidir si el organismo será un núcleo decisorio o una especie de red de redes que contemporice con los centros de salud pública ya existentes.

Ya antes de la aprobación y puesta en marcha de la AESP se repiten incongruencias y conflictos que son consecuencia de la indefinición que arrastra la concepción del sistema sanitario español y, sobre todo, su diseño de tipo confederal, asentado en el reparto de competencias por comunidades autónomas, conflictos competenciales que durante la pandemia se han puesto de manifiesto en decisiones y situaciones concretas, como, entre otras:

−Las políticas de restricción del contacto social que, más que las medidas sanitarias, han protagonizado diferencias políticas entre la Administración central y algunas autonomías.

−La polarización política ha favorecido la pérdida de confianza de la población en las medidas restrictivas y la reducción del seguimiento de las mismas.

−La ausencia de un sistema adecuado de salud pública y vigilancia epidemiológica, tanto a nivel de las comunidades autónomas como en su coordinación a nivel central.

−Las carencias en los sistemas de información sanitaria general han impedido que se pudiera disponer de datos sobre personal sanitario, dotación de material, número de camas generales y en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), o incluso de la incidencia real de la enfermedad y de su grado de contagiosidad y letalidad.

−El esfuerzo realizado por los profesionales de la salud, pese a la reducción de las plantillas.

−La inaceptable e ilegal situación de eventualidad de más de un tercio del personal sanitario, y las restricciones salariales.

−La pérdida de las condiciones universales de la protección sanitaria, por el mantenimiento de las mutualidades (Muface, Mugeju e Isfas), ha añadido dificultades para la adopción y el seguimiento de distintos tipos de medidas durante la pandemia.

−La devaluación del ejercicio del derecho a la protección sanitaria para todos los ciudadanos en la totalidad del territorio español prevista en el texto constitucional. Nunca se han llegado a establecer mecanismos de garantía, que solo podrían ser desarrollados desde el Gobierno del Estado, para evitar los rechazos de pacientes, o la restricción de algunas prestaciones.

−Las trabas puestas por las comunidades autónomas para constituir un sistema común de compras, previsto desde la Ley General de Sanidad, pero nunca desarrollado de manera general y efectiva, e imposible de desarrollar de manera apresurada en una situación de crisis.

Las deficiencias señaladas han tenido como consecuencia:

1) La aparición de desigualdades importantes en el acceso a la prestación de servicios sanitarios por parte de los ciudadanos residentes en diferentes comunidades autónomas.

2) Un desarrollo raquítico de los sistemas de información.

3) Mecanismos de gestión de compras que impiden las economías de escala y los beneficios que se podrían derivar del “poder de compra” del Sistema Nacional de Salud (SNS) si actuara de manera conjunta y solidaria.

4) El deterioro del Ministerio de Sanidad como órgano del Gobierno para la dirección de la política sanitaria, por, entre otras causas: la reducción cuantitativa y cualitativa de su plantilla; la mala definición legal de su papel en la coordinación de los servicios sanitarios; la cesión de algunas de sus funciones esenciales, como el reconocimiento del derecho a la protección sanitaria; la carencia de una base de datos única de la población protegida que acredite el reconocimiento del derecho, la emisión de una tarjeta sanitaria universal y la garantía de “portabilidad” del derecho entre las comunidades autónomas.

5) La subordinación efectiva de las consejerías y los servicios de salud autonómicos a los departamentos económicos de las comunidades autónomas, como consecuencia del abultado volumen del gasto sanitario en sus presupuestos.

La relación de problemas y déficits del sistema sanitario español que ha puesto de manifiesto la pandemia son de carácter estructural. Por eso, más allá de las actuaciones inmediatas adoptadas para afrontar el episodio pandémico o de otras medidas posteriormente propuestas, como una auditoría de las actuaciones adoptadas o como la citada creación de un AESP, se deben abordar reformas estructurales del sistema que permitan afrontar nuevos riesgos futuros y reforzar la universalidad y la equidad en las prestaciones asistenciales.

El texto constitucional reconoce como competencia exclusiva del Estado el establecimiento de las “bases y coordinación general de la sanidad”, competencia esta última que no ha sido desarrollada adecuadamente, motivo por el cual proponemos al Gobierno y a los partidos políticos la redacción de una nueva Ley General de Sanidad como la vía más adecuada e insustituible para hacer efectivas las reformas que precisa el Sistema Nacional de Salud.

Una nueva Ley General de Sanidad no necesitaría cambios constitucionales previos para reconsiderar la forma en que se ha producido la distribución y el ejercicio de las competencias sanitarias, tanto por la Administración General del Estado como por las comunidades autónomas. Algunos aspectos relacionados con la financiación del sistema sanitario podrían precisar del rango y de las condiciones para su aprobación de una ley orgánica, como la modificación complementaria de la Ley 3/1986, de medidas especiales en materia de salud pública.

La “orientación federal” que se propone para la nueva ley supone recuperar el trabajo en común para conseguir y mantener la protección sanitaria universal, incluida como derecho asociado a la ciudadanía en la Constitución Española. Y supone la participación tanto del Gobierno del Estado como el de las comunidades autónomas en el gobierno de la sanidad, cada uno en los papeles que la Constitución les atribuye.

La “orientación federal” de una nueva ley es la única vía posible para evitar la ruptura de hecho que se ha producido en la gestión del Sistema Nacional de Salud, sustituida por 17 servicios de salud de funcionamiento casi independiente, con una tendencia que se podría calificar de “confederal”.

En un gobierno “federal” de la sanidad, el ejercicio de sus competencias por el Ministerio de Sanidad supone la capacidad de intervención directa del mismo en las actuaciones que se derivan de aquellas, y no pueden ni deben ser sustituidas por la búsqueda de acuerdos con las comunidades autónomas para su aplicación. La ley debería definir de manera más precisa cuáles son y en qué áreas se deben producir y concretar esas actuaciones.

En el caso de las competencias sobre asistencia sanitaria, la alternativa podría pasar por una definición del Sistema Nacional de Salud como una entidad única con personalidad jurídica propia, y no como la suma de unos servicios autonómicos de salud, que en su mayoría ni siquiera existían cuando se promulgó la Ley General de Sanidad.

Un Sistema de Salud con personalidad jurídica propia podría establecer un sistema de información común, mecanismos de compras de la misma naturaleza, un órgano de evaluación de tecnologías sanitarias al servicio del conjunto del sistema, y mecanismos de orientación y control comunes de la investigación que se lleva a cabo en sus instituciones, mecanismos todos ellos cuyas deficiencias actuales han quedado claramente de manifiesto durante la pandemia.

La “federalización” del sistema sanitario, tanto en su vertiente de salud pública como de asistencia sanitaria, debería también facilitar el desarrollo de nuevas políticas de personal comunes que impidan las carencias puestas de manifiesto en uno y otro terreno, como un estatuto marco del personal del Sistema Nacional de Salud, de forma que se evite de manera simultánea las situaciones de temporalidad de un porcentaje significativo del personal sanitario, o barreras a los traslados, o diferencias salariales entre comunidades autónomas.

Sin una nueva base legal que facilite un ejercicio diferente de las competencias sanitarias, lo previsible es que cualquier proceso de naturaleza sanitario-asistencial que se intente (como la creación de una AESP) quede sometido a las mismas contradicciones y limitaciones, no tanto de carácter técnico como político, que sufrieron procesos anteriores, como los que han afectado al desarrollo de la historia clínica única, a la tarjeta sanitaria universal, o a los sistemas de información y al conjunto de la vigilancia epidemiológica.