La otra cara de la reforma sanitaria

A no ser que las frenéticas mentiras de la derecha hayan conseguido embaucarles, ya saben todos ustedes que la Ley de Sanidad Asequible, más conocida como Obamacare, ha empezado a cumplir su primer objetivo: que millones de estadounidenses sin seguro, muchos de los cuales estaban a punto de acabar en un asilo, puedan tener cobertura. Por supuesto, se dan cuenta de que los fallos informáticos que complicaron la inscripción en los primeros días —y que tanto alegraron e hicieron sentirse superiores a sus oponentes— confirman que existe una enorme demanda popular. Seguramente han adivinado que la verdadera misión de los extorsionistas republicanos y sus adinerados patrocinadores era hacer desaparecer la ley a toda velocidad, antes de que la mayoría de los ciudadanos comprendiera que era una maravilla y, por tanto, se convirtiera en algo políticamente intocable.

Lo que tal vez no sepan es que la Ley de Sanidad Asequible está empezando también a conseguir, a la chita callando, su segundo gran propósito: impulsar la reforma del sistema de salud de Estados Unidos, demasiado costoso y de escaso rendimiento. Lo más irónico es que quienes tendrían que estar aplaudiendo con más fuerza ese triunfo son los republicanos, porque no se está consiguiendo a base de decretos oficiales, sino casi por completo mediante incentivos de mercado.

Aprovechando sobre todo el poder de mercado de Medicare y algo de dinero inicial, la nueva ley ha espoleado una ola de innovación y eficacia. Y, aunque los nuevos mercados de seguros que están abriéndose afectarán aproximadamente a 1 de cada 10 estadounidenses (los demás estamos ya cubiertos por planes privados de las empresas o por programas del gobierno como Medicare), estas reformas estructurales pueden tener repercusiones para todos los pacientes y todos los contribuyentes.

“Este es el 90% de la historia, lo que no llega a los titulares”, dice Sam Glick, que observa la reforma de la sanidad en la firma consultora Oliver Wyman.

Desde que se aprobó la Ley de Sanidad hace tres años, han surgido en todo el país más de 370 centros médicos innovadores, las denominadas organizaciones de sanidad responsable, y hay otros 150 centros en marcha. En ellos, Medicare y las aseguradoras privadas recompensan económicamente a los médicos cuando sus pacientes necesitan menos estancias hospitalarias, visitas a urgencias y cirugías, todo lo contrario de lo que se pedía tradicionalmente a los médicos. Cuanto más dinero ahorra el centro, más dinero reparten las aseguradoras participantes. Y la mejor forma de ahorrar costes (que es también, por suerte, la mejor forma de mantener con vida a los pacientes) es darse cuenta de los problemas antes de que se conviertan en emergencias médicas.

Como consecuencia, las organizaciones de sanidad responsable se han convertido en el Silicon Valley de la atención preventiva, unos laboratorios de innovación impulsados por la energía emprendedora de una empresa emergente.

Estas organizaciones han hecho grandes inversiones en tecnología de la información para poder estudiar los historiales de los pacientes e identificar a los que están en más situación de riesgo, los que debían haber ido ya a hacer sus chequeos, o los que no han comprado los medicamentos recetados y, por consiguiente, no se los han tomado. Entonces envían a unos equipos médicos de intervención rápida —una especie de GEOS médicos que incluyen médicos, asesores sanitarios, coordinadores y enfermeros— para convencer a los pacientes de que cuiden más su salud.

Los defensores de estas reformas dicen que están transformando toda la medicina, desde el tratamiento de la enfermedad hasta el trato al paciente y, en definitiva, el trato a la población.

En Cornerstone Health Care, una organización con 250 médicos en Carolina del Norte, los pacientes con un historial de insuficiencia cardiaca reciben una llamada diaria de una enfermera que les pide que se suban a la báscula y le digan lo que pesan, el mejor indicador precoz de una emergencia inminente. El siguiente paso, cuenta Grace Terrell, la presidenta de Cornerstone, será dar a esos pacientes unas básculas que transmitan el peso de forma directa y automática a la enfermera. (“Si la N.S.A. es el Gran Hermano, nosotros somos la Gran Madre”, dice Terrell a propósito del programa de vigilancia de peso.) A los enfermos de diabetes se les invita a pedicuras baratas. ¿Por qué? Porque los diabéticos, como es sabido, son muy vulnerables a sufrir infecciones que pueden desembocar en la amputación, y una de las causas más corrientes de esas infecciones son las uñas encarnadas. (La empresa pionera en estos dos programas fue CareMore, una compañía californiana que administra clínicas para pacientes de Medicare y se ha convertido en un modelo fundamental desde la aprobación de Obamacare.)

La Heritage Provider Network, una vasta organización de sanidad responsable con sede en California, ofrece a los pacientes afiliados a Medicare clases de baile gratuitas, lecciones de cocina saludable y excursiones al casino en las que, durante el trayecto en autobús, se llevan a cabo juegos para ejercitar la mente. La Greater Buffalo United Accountable Healthcare Network, un centro nuevo con siete médicos en el norte del estado de Nueva York, está construyendo un gimnasio y una cocina donde enseñar a guisar a sus pacientes, que en general pertenecen a minorías étnicas y proceden de zonas urbanas degradadas.

“Antes, casi todos los médicos estaban en una cinta continua”, es decir, siguiendo la misma rutina, dice Raúl Vázquez, director ejecutivo del centro de Buffalo. Ahora están reinventando la sanidad para los grupos más desfavorecidos, y con el sentimiento de estar cumpliendo una misión.

No estamos hablando de esa medicina épica que convierte a los cirujanos en dioses y los servicios de urgencias en material para Hollywood. No creo que en Anatomía de Grey vayamos a ver ningún episodio en el que le cortan las uñas a ningún paciente. Pero estos servicios están haciendo frente a la vergonzosa realidad, reiterada una y otra vez en todos los estudios, de que los estadounidenses pagan por la sanidad mucho más que otros países desarrollados, y no tienen mejores resultados. Para ocuparse de este problema, Obamacare ha seguido el consejo de Willie Sutton y ha decidido acercarse adonde está el dinero y concentrar los recursos en las personas menos sanas. Según el boletín Kaiser Health News, el 1% más enfermo de los pacientes representa el 21% del coste sanitario; el 5% más enfermo representa la mitad del coste total.

“Hay organizaciones que están reduciendo las visitas a urgencias entre un 15 y un 20%”, dice Glick. “En los ingresos hospitalarios se ven reducciones de entre el 20 y el 30%. Esa es una gran diferencia, no solo en el coste sanitario sino también en la calidad de la atención”.

La señal más clara de que estas innovaciones están empezando a extenderse es que han llamado la atención de varios gigantes empresariales. Cadenas de farmacias como Walgreens y CVS están asociándose con hospitales y organizaciones de sanidad responsable para ofrecer a los pacientes lugares a los que pueden acceder cómodamente y en facilidad para coordinar los tratamientos. Las empresas que más gastan en los planes de salud de sus empleados están dándose cuenta de las ventajas que tiene el laboratorio de Obamacare. Walmart, la mayor empresa privada del país, está empezando a trasladar en avión a los empleados que necesiten trasplantes u operarse del corazón o de la columna a hospitales de prestigio como la Clínica Mayo o el Hospital de Cleveland, para garantizarles una solución a la primera y evitar nuevos y costosos ingresos.

Obamacare ha tenido también importantes efectos secundarios. Según Catherine Dower, del Centro de Profesionales de la Salud en la Universidad de California en San Francisco, desde la entrada en vigor de la Ley de Sanidad Asequible, los estados han decidido atacar con más decisión algunas leyes proteccionistas que impiden a profesionales muy cualificados —farmacéuticos, enfermeros, asistentes médicos, técnicos de emergencias— proporcionar ciertos tipos de atención primaria. California acaba de aprobar una ley que permitirá a los farmacéuticos comprobar la tensión arterial y el nivel de colesterol antes de dispensar fármacos anticonceptivos y contra el tabaco. Dejar que los farmacéuticos presten unos servicios para los que no hacen falta siete años de formación médica hará que esos servicios sean más baratos y más cómodos, con lo que aumentarán las posibilidades de que los pacientes se cuiden mejor.

Dower dice que, aunque la profesión médica oficial sigue resistiéndose a lo que considera una amenaza contra sus privilegios, muchos médicos están recibiéndolo con agrado y son conscientes de que pasar la prestación de algunos de esos servicios a otros les deja más tiempo para hacer lo que solo ellos pueden hacer. Y, dado que se prevé que va a haber alrededor de 29 millones de nuevos asegurados, trabajo no va a faltar.

El nuevo sistema no es perfecto, ni mucho menos. Como contó Elisabeth Rosenthal en The New York Times la semana pasada, el Congreso cedió ante el lobby de las farmacéuticas y se negó a que Medicare utilizara su poder adquisitivo para bajar los desmesurados precios de los medicamentos. Además, como ocurre con cualquier turbulencia, con la reforma de la sanidad habrá algunos que saldrán perdiendo. No todas las organizaciones nuevas saldrán adelante. Como los hospitales constituyen un tercio aproximado de nuestra factura de sanidad, son un blanco perfecto para quienes quieren recortar gastos; algunos no sabrán adaptarse y tendrán que cerrar. Rebajar costes en el sistema significa quitarle dinero a alguien. Es lo que el mundo empresarial llama “destrucción creativa”.

Grace Terrell, de Cornerstone, dice que, de sus 250 médicos, “el 20% sigue diciendo ‘Abajo Obamacare’, si bien les gusta el enfoque de empresa privada; el 30% está totalmente de acuerdo; y los demás van más deprisa que el mercado. Tal vez acabemos fracasando, pero estamos muy en vanguardia”.

Es posible que uno de los motivos por los que no hemos oído hablar mucho de este aspecto de Obamacare es que es increíblemente complicado (Stephen M. Davidson, de la Universidad de Boston, ha escrito una concisa y comprensible guía para entender la ley y sus consecuencias). Pero sospecho que en parte se debe también al resentimiento sectario. Los demócratas eran apasionados partidarios de dar cobertura a quienes no tenían seguro, pero muchos habrían preferido un programa administrado por el Gobierno o, por lo menos, una alternativa pública. Lo que ha generado Obamacare es una reforma inspirada en el mercado que debería gustar a los republicanos. Y eso nos obliga a preguntarnos hasta qué punto se oponen a la ley por su contenido y hasta qué punto por el mero odio a todo lo que tenga que ver con Barack Obama.

 Bill Keller es columnista y exdirector de The New York Times.

 Traducción de María Luisa Rodríguez Tapia.

© The New York Times.