Acertar con la medicación: emergen los tratamientos personalizados para las enfermedades mentales

Es una inquietud que conoce especialmente todo aquel al que le haya tocado entrar en una consulta de psiquiatría. ¿Llegará el día en que los trastornos mentales se midan, parcial o completamente, con parámetros objetivos? ¿Dejaremos los psiquiatras de interpretar de modo subjetivo, de improvisar y de funcionar mediante ensayo-error? No son cuestiones sencillas; tampoco baldías. Son preguntas que, aunque tímidas y tardías, están logrando salir de sus torres de marfil tradicionales: laboratorios, universidades y círculos de investigación. Pero, ¿podrán llegar algún día a los consultorios de salud mental? Para echar un vistazo a la psiquiatría del futuro, es necesario hablar de la medicina personalizada y de la psiquiatría de precisión.

La medicina personalizada es un abordaje médico que pretende incorporar a los diagnósticos y tratamientos cuantos más parámetros o variables individuales sean posibles. Es decir, pasar de un tratamiento genérico para todo aquel que tenga un síntoma o enfermedad determinados a uno adaptado a la persona. No es algo nuevo; siempre se ha tendido hacia este modelo. Hipócrates, en el siglo V antes de Cristo, ya trabajaba así, intuyendo qué proporción de sangre, flegma, bilis amarilla o bilis negra estaba alterada en cada paciente. Claude Bernard, en pleno siglo XIX, afirmaba: “Un médico no es un médico para los seres vivos, ni tan siquiera para la humanidad, sino un médico para la persona; y aún más, un médico para un individuo en ciertas condiciones mórbidas particulares, en su idiosincrasia”.

La incorporación de variables plenamente objetivas a esta intención personalizadora es más reciente. Buen ejemplo de ello es el estudio Framingham, un proyecto de investigación que se inauguró en la ciudad homónima del Estado de Massachusetts, Estados Unidos, en 1948, ¡y que aún no ha concluido! Gracias a sus resultados, los cardiólogos son capaces de estratificar a sus pacientes en diferentes grupos de riesgo cardiovascular, y así predicen la probabilidad de eventos como un infarto de miocardio. Para ello tienen en cuenta variables clínicas (como la presión arterial), ambientales (como el tabaquismo) y bioquímicas (como el colesterol). Actualmente, en áreas como la oncología, conocer la estirpe genética del cáncer en cuestión es mucho más determinante para el tratamiento que describir bien sus síntomas o incluso su localización exacta. La definición de estos grupos basándose en la biología particular, definidos más allá de los síntomas externos o fenotipos (del griego phanein, “aparecer”, “mostrar”), permite conocer qué le ocurre a cada persona y escoger el mejor tratamiento para ella.

¿Y qué papel tiene la psiquiatría en todo esto? Trastornos mentales y mediciones objetivas. Psiquiatría y analíticas. ¿No son estas estupendas parejas de oxímoron? En efecto, el diván se ha asociado tradicionalmente a aquello subjetivo. Empezando por el psi­co­análisis: ¿qué significa este sueño, o este síntoma, para ti? O, entrando en cualquier consulta de hoy en día, ¿cómo está tu estado de ánimo? Este enfoque no tiene por qué ser necesariamente malo, ni tampoco bueno. Es eso: subjetivo, y también muy actual.

En cambio, en nuestro imaginario colectivo, el laboratorio encarna todos aquellos parámetros tachados de objetivos: gramos de glucosa por decilitro de sangre; milimoles de sodio por litro de sangre. Todos ellos inmutables, medidos con una precisión, fiabilidad y validez incontestables. Algo propio de tantas otras especialidades médicas.

Aquí es donde entramos con la psiquiatría de precisión. Este término, acuñado por primera vez en el año 2015 por el doctor Eduard Vieta, se erige como el reflejo de esta medicina personalizada, aplicada al estudio de los trastornos mentales. Hay diversas variables que han ido saltando a la palestra con un mensaje claro: “Yo soy la que te permitirá saber qué le ocurre al paciente”; “yo te voy a indicar cómo tratarle”. Pero muchas veces no podemos fiarnos de ellas. La mayoría han sido rechazadas de lleno, otras se han ido dejando de lado, y algunas aún siguen allí, intentando persuadirnos. Pienso, por ejemplo, en técnicas de análisis genético, como el genotipado del citocromo P450, que se han establecido con más o menos éxito y se usan actualmente para predecir la tolerabilidad a ciertos fármacos. También me refiero a las puntuaciones de riesgo poligénico, en las que se estudia qué influencia tienen centenares de mutaciones distintas sobre el desarrollo de un determinado trastorno mental. Y, en clave más mundana, también pienso en todos aquellos datos que pronto van a recolectarse mediante nuestro smartphone: cantidad y calidad del sueño, patrón de actividad diurna, entre otros.

De un modo u otro, a nadie se le escapa que estos conjuntos inmensos de datos, casi infinitos, necesitarán de herramientas de análisis estadístico nuevas y más potentes. En efecto, parece el momento de la inteligencia artificial y la recién llegada psiquiatría computacional; herramientas que, desde su caja negra, nos ayuden a interpretar aquello para lo que la mente humana parece carecer de potencia algorítmica suficiente.

Llegados ya al año 2023, el progreso científico parece haber alcanzado unas cotas hasta hace poco inimaginables. Una de las líneas de investigación más prometedoras son las vesículas extracelulares (VEC), unas gotitas de grasa microscópicas que se liberan continuamente de todas las células de nuestro cuerpo y que contienen información molecular (proteínas, ácidos nucleicos y lípidos) del lugar de origen. El punto importante, nuestro giro narrativo, es que estos últimos años hemos aprendido a aislar de la sangre aquellas que provienen del cerebro, hacerlas “explotar” y analizar su contenido. Este, a la vez, nos aporta información en vivo de lo que ocurre específicamente en nuestras neuronas: ¿están inflamadas?, ¿hay una alteración en su captación de glucosa?, ¿es más bien un problema en la función de sus mitocondrias, o de cualquier otro de sus componentes? Las vesículas funcionan como una especie de biopsia líquida, aportándonos datos directamente de nuestro órgano rey. Y es que, hasta ahora, muchos de los parámetros que medíamos en sangre eran generales, sistémicos, y podían estar hablándonos de problemas que tenían su origen en otros sitios; quizá en el riñón, tal vez en el hígado, pero siempre sembrando cierta confusión. Las VEC modifican el paisaje de variables que podemos captar y usar; un viraje no sólo más preciso en el ámbito cuantitativo, sino también diferente cualitativamente.

En definitiva, esta nueva manera de medir, terriblemente más específica y, por ende, científicamente más válida, nos facilitará muchísimo la transición de los fenotipos psiquiátricos (patrones de pensamientos, emociones y conductas, como cuando decimos “trastorno depresivo mayor”) a los endofenotipos o biotipos (nuestras características biológicas). Así, mediante el endofenotipado de los pacientes con trastornos mentales (en especial, los severos), seremos capaces de estratificarlos en cajetillas biológicas y será más fácil (y congruente) acotar el tratamiento farmacológico. Una analítica de sangre podrá llegar a ser determinante para acertar con la medicación psiquiátrica. Un cambio que, en las consultas, podría adoptar el siguiente formato:

Motivo de consulta: “Doctor, me encuentro tan mal que soy incapaz de salir de casa, y ya hemos probado cinco fármacos”.

El doctor, en la actualidad: “Entiendo, cambiemos de fármaco” (al siguiente de la guía clínica que corresponda, elaborada según los ensayos clínicos diseñados según los fenotipos).

El doctor, en unos años: “Entiendo, pidamos una analítica, analicemos tu endofenotipo y escojamos el tratamiento en función de los resultados”.

¿Revolución inminente? No lo sé. Pero es evidente que hay un nuevo jugador en la partida de cartas de la medicina personalizada: la psiquiatría de precisión. Y, aunque joven e inexperta, tiene, quizás, la mejor mano. Tomen asiento y agárrense; el espectáculo va a empezar.

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