Oncogeriatría, cuando el cáncer sobreviene más allá de los 65 años

Máximo Julián recorre cada día 25 kilómetros al volante del coche hasta llegar a su hospital y someterse durante horas a un tratamiento de quimioterapia. Tiene leucemia. Tras el mismo, vuelve a conducir para deshacer el camino que le lleva a casa. Nada excepcional, salvo la edad de Máximo: ha cumplido 85 años. “Este es el primer año que estoy con tratamiento, me ponen quimioterapia durante siete días y descanso otros siete, ya he recibido tres sesiones y los resultados de los análisis son buenos. No tengo efectos secundarios”, cuenta este enérgico octogenario. Ante la pregunta de si dudó a la hora de aceptar tratarse con quimioterapia a su edad, contesta sin titubear: “Estaba tan mal que lo único que quería es que me pusieran algo para mejorar, me daba lo mismo que fuera quimioterapia. Tenía anemia, me encontraba muy cansado, no salía de la cama, y llegué a necesitar cuatro trasfusiones de sangre. Ahora, con el tratamiento, estoy muy bien”. Máximo fue valorado por la Unidad de Oncohematogeriatría del Instituto Catalán de Oncología (ICO) y considerado apto para recibir quimioterapia. “El tratamiento que se le administra es el estándar para aquellos pacientes que no son candidatos a recibir un trasplante. De momento, lo está tolerando bien, han mejorado los síntomas que presentaba y todos sus parámetros analíticos”, confirma la doctora Maite Antonio Rebollo, especialista en medicina interna y geriatría y coordinadora de la Unidad de Oncohematogeriatría del ICO.

Más cáncer en personas mayores

El caso de Máximo es uno más de los muchos que nutren la estadística del cáncer en los mayores de 65 años en España. “El 61% de los nuevos casos de cáncer se da en personas con más de 65 años (y solo el 4% en menores de 39 años), por lo que claramente el cáncer es una enfermedad asociada al envejecimiento”, apunta José Augusto García Navarro, presidente de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG). El aumento de la esperanza de vida en las últimas décadas es un indicador positivo del nivel de desarrollo de la población, pero también lleva implícito un mayor riesgo de desarrollar cáncer. Por ejemplo, solo en mieloma múltiple, una enfermedad que representa el 10% de todo el cáncer de la sangre y que afecta sobre todo a personas mayores, se estima que en España podría haber cerca de 6.000 pacientes, según datos del Grupo Español de Hematogeriatría (GEHEG). “La edad es el principal factor de riesgo para el desarrollo del cáncer”, subraya García Navarro. Llamativo también es el dato de mortalidad por cáncer en este segmento de la población: “Del total de la mortalidad por cáncer, el 75% se da en los mayores de 65 años. Hay que tener en cuenta que en estas personas se acumulan, además, otras enfermedades crónicas que pueden complicar el pronóstico”, explica el geriatra. Pero la oncóloga Remei Blanco, del Consorcio Sanitario de Terrasa, en Barcelona, añade otra razón a la elevada mortalidad: “La supervivencia es más baja en los pacientes mayores porque muchas veces se tratan de manera subóptima, ya que hay una tendencia a considerar que estas personas no deben recibir determinados tratamientos, por ejemplo en cáncer de mama, donde la aplicación de la quimioterapia después de la cirugía baja a partir de los 50-60 años”.

¿Tratar o no tratar?

La tendencia parece estar virando hacia el tratamiento, previa valoración por el geriatra. “Siempre es necesario valorar la relación riesgo/beneficio de tratar el cáncer y en ningún caso se ha de excluir al paciente por motivos de edad. Solo si no se consigue mejoría en la calidad de vida (mejor control de los síntomas, como el dolor, la astenia, la falta de aire, etc.) se debe dejar de tratar”, sentencia el presidente de la SEGG. Algo en lo que coinciden todos los especialistas consultados en este reportaje. La nueva tendencia viene marcada por la incorporación de tratamientos novedosos que son mejor tolerados que la quimioterapia. “Los nuevos fármacos (biológicos, inmunoterapia, tratamientos hormonales) se toleran muy bien y consiguen controlar la enfermedad en muchos casos mejor que la quimioterapia, pero son más caros. Aunque, por ahora, no hay limitación por edad para administrar estos medicamentos”, detalla la oncóloga. También matiza que existen determinadas quimioterapias que no se utilizan en ancianos: antraciclinas y cisplatino.

Incluso en mieloma múltiple, una enfermedad que suele diagnosticarse entre los 65 y 70 años, se ofrece la posibilidad de someterse a trasplante de médula autólogo (con células del propio paciente) con 70 años, un procedimiento que requiere recibir previamente quimioterapia intensiva. “Se plantea hasta los 70 años de forma general, si el paciente está en buen estado físico. Por encima de los 70 se valora el estado funcional de cada paciente y los riesgos. Y la quimioterapia se administra ajustada a la edad”, aclara Jorge Gayoso, hematólogo con más de 20 años de experiencia en trasplante de médula y responsable del Plan de Médula de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT).

Una vez planteado el tratamiento, ¿cómo reacciona el paciente? Un estudio realizado con 83 mayores de 70 años con cáncer de pulmón para comprobar sus preferencias a la hora de decidir tratarse con quimioterapia, concluye que la supervivencia es el principal objetivo para más de la mitad de ellos, por delante del alivio de síntomas. En el lado opuesto se sitúan los que no quieren tratarse: un trabajo reciente dirigido por la doctora Maite Antonio Rebollo en pacientes con cáncer de colon de 75 o más años, reveló que un 15% de los 141 candidatos a quimioterapia rechazó el tratamiento. “Eran candidatos a tratamiento adyuvante tras la cirugía y decidieron no recibirlo”, comenta Rebollo. En cualquier caso, insiste, es el paciente quien debe decidir, no la familia, salvo que no tenga sus facultades plenas.

Tanto para quienes renuncian a tratarse de forma activa como para quienes que no son candidatos a hacerlo, existe otra opción: “Debe ponerse en marcha un tratamiento, a veces más complejo, sintomático y de acompañamiento”, recomienda el geriatra José Augusto García.

Medir el perfil de fragilidad

La clave en la atención al paciente mayor reside en determinar su perfil de fragilidad antes de instaurar el tratamiento. Es decir, el geriatra estima su esperanza de vida y su estado general de salud para que el oncólogo establezca el tratamiento. “Por ejemplo, para decidir si ponemos un tratamiento adyuvante (quimioterapia tras cirugía) en un cáncer de mama, le preguntamos al geriatra cuál es la esperanza de vida de la paciente. Si es muy corta (un mes o un año), no tiene sentido administrarle quimioterapia”, aclara la oncóloga.

La selección inicial del paciente según su perfil de fragilidad ayuda a elegir el tratamiento más adecuado e influye en la supervivencia. Así se desprende de un estudio reciente llevado a cabo con 85 ancianos mayores de 75 años con cáncer de pulmón. “Los pacientes que se trataron con quimioterapia y radioterapia, que es una combinación muy tóxica, si eran seleccionados por su perfil de fragilidad, tenían resultados de supervivencia y toxicidad exactos a la población joven”, explica Maite Antonio Rebollo, autora del trabajo.

Las unidades de oncogeriatría son vitales para seleccionar adecuadamente al paciente. Sin embargo, “solo algunos centros disponen de ellas”, avisa el presidente de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. La valoración geriátrica incluye distintos aspectos del paciente: exploración física, pruebas de laboratorio, situación cognitiva, comorbilidad o enfermedades asociadas, polimedicación, etc. Y en función de toda esa información se clasifica al paciente en tres categorías: robusto, frágil y paciente con incapacidad. “Esta clasificación es muy útil para visualizar el perfil de fragilidad, pero a la hora de tomar decisiones, lo ideal es hacerlo en unidades multidisciplinares donde puedes compartir información con otros especialistas”, matiza la doctora Rebollo.

Dentro de 10 años (en 2029), España tendrá 11,3 millones de personas mayores de 64, según una simulación realizada por el Instituto Nacional de Estadística. El equivalente a casi toda la población actual de Andalucía, Castilla y León, y Cantabria. Cifra que se incrementará hasta los 15,8 millones en 45 años. Una población creciente que necesitará tratamientos cada vez más personalizados y la incorporación de unidades de oncogeriatría en la mayoría de los hospitales. “Muchas veces, las adaptaciones de los sistemas sanitarios van más lentas que los cambios sociales”, concluye la oncóloga Remei Blanco.