Por qué Ruanda podría convertirse en el primer país en erradicar el cáncer de cuello uterino

Las niñas empezaron a hacer cola en el colegio esperando a que las llamasen por su nombre. Muchas estaban nerviosas. Al fin y al cabo, la mayoría no habían vuelto a vacunarse desde que eran pequeñas. Era el año 2013, y una nueva vacuna había llegado a Kanyirabanyana, en el distrito de Gakenke, en Ruanda. El pueblo, al que se llega por una pista de tierra roja, está rodeado de ondulantes colinas y campos de cultivo en los que crecen desde bananas hasta patatas. A diferencia de las 10 vacunas proporcionadas hasta entonces a los niños como parte del programa de inmunización, esta era diferente. Se ofrecía a niñas más mayores, de 11 o 12 años, en el último curso de primaria.

Tres años antes, el país había decidido hacer de la prevención del cáncer de cuello uterino una prioridad. El Gobierno accedió a asociarse con la farmacéutica Merck para dar a las chicas ruandesas la oportunidad de vacunarse contra el Virus del Papiloma Humano (VPH), causante de la enfermedad. Era la primera vez que un país del continente se embarcaba en un programa nacional para prevenir este tipo de cáncer. ¿Podría convertirse en el primero de África en erradicarlo?

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El objetivo era ambicioso. El cáncer de cuello uterino es el más frecuente entre las mujeres ruandesas, y al proyecto se oponían importantes barreras culturales. El VPH es una infección de transmisión sexual, y en Ruanda, hablar de sexo es tabú. Además, debido al rumor de que la vacuna podía provocar esterilidad, algunos padres eran reacios a permitir que sus hijas la recibiesen.

La economía y la historia del país también lo convertían en un poco probable candidato a conseguir una extensa difusión de la inmunización. Tras el genocidio de 1994, Ruanda pasó a ocupar uno de los primeros lugares entre los países más pobres del mundo. Los países de rentas altas solamente habían alcanzado niveles medios de vacunación. Si Estados Unidos y Francia no eran capaces de llegar a niveles altos, ¿cómo iba a hacerlo Ruanda?

El cáncer de cuello de útero es la afección cancerosa más común entre las mujeres de todo el mundo. Se calcula que en 2018 se produjeron 570.000 nuevos casos y más de 310.000 muertes, la mayoría en países de rentas medias y bajas. África subsahariana va a la zaga del resto del mundo en la introducción de la vacuna del VPH y de los controles regulares, lo que significa que, a menudo, el cáncer no se detecta ni se trata hasta que se encuentra en un estadio avanzado.

En casi todos los casos, el origen de la dolencia es el VPH. El virus es una de las enfermedades de transmisión sexual más frecuentes en el mundo, y la mayoría de las mujeres contraemos al menos un tipo de VPH en algún momento de nuestra vida, normalmente en la adolescencia o la juventud. Por lo general, se trata de virus inocuos que se curan de manera espontánea sin presentar síntomas, tales como las verrugas genitales.

Existen más de 100 cepas de VPH, al menos 14 de las cuales pueden provocar cáncer de cuello de útero, así como una serie de cánceres menos comunes, incluidos los de pene, vagina y ano. La infección persistente con las cepas 16 y 18 es responsable del 70% de los casos de cáncer de cuello uterino. La primera vacuna contra el VPH estuvo disponible en 2006. Fue la culminación de décadas de trabajo, en particular de los científicos alemanes que en 1983 descubrieron la relación entre el virus y el cáncer cervical.

Posteriormente, Ian Frazer y Jian Zhou, de la Universidad de Queensland, en Australia, desarrollaron la tecnología que hizo posible la vacuna. Utilizando técnicas de recombinación del ADN, generaron la cápsula que envuelve el material genético del virus y crearon un VPH "vacío" en el laboratorio. "Hasta entonces nadie había conseguido nada parecido", explica Frazer. Los investigadores se dieron cuenta de que el VPH inocuo se podía utilizar como vacuna para prevenir la infección y el cáncer de cuello uterino.

La noticia de que había una nueva vacuna capaz de reducir drásticamente el número de mujeres afectadas por este tipo de cáncer corrió por el mundo. Sin embargo, el entusiasmo venía acompañado por la constatación de que no todas las niñas tendrían las mismas oportunidades de ser inmunizadas. Probablemente pasaría una década entre la introducción de la vacuna en los en países rentas altas y los de rentas bajas.

Hoy en día existen tres vacunas: Gardasil y Gardasil 9, producidas por Merck, y Cervarix, fabricada por GSK. Las tres son muy eficaces para prevenir la infección con los virus de los tipos 16 y 18. Gardasil 9 es la más reciente. Se autorizó en 2014 y protege contra nueve tipos de VPH, responsables en conjunto de alrededor del 90% de los cánceres de cuello de útero.

Las falsedades sobre la seguridad de la vacuna han contribuido a alimentar la preocupación de los padres. Esta desinformación se ha propagado con rapidez por todo el mundo a través de las redes sociales

En el genocidio de Ruanda murieron más de 800.000 personas, y la destrucción generalizada que este trajo consigo dejó el país devastado. El alcance de la mayoría de las vacunas infantiles recomendadas por la Organización Mundial de la Salud se desplomó por debajo del 25%. A pesar de ello, en 20 años el número de niños ruandeses que reciben todas las vacunas recomendadas, como las de la polio, el sarampión y la rubeola, ha aumentado hasta cerca del 95%. Entre 2005 y 2011, la esperanza de vida de los ruandeses se ha multiplicado por más de dos. El Gobierno había demostrado una actitud decidida y escrupulosa ante la vacunación. ¿Podría tener el mismo éxito con el VPH?

Antes de que la vacuna del VPH llegase a Kanyirabanyana, Michel Ntuyahaga, un profesional sanitario de 63 años que trabaja para la comunidad, dedicó semanas a hacer propaganda por el pueblo, recorriendo una a una las 127 cabañas de barro para informar a los padres de la próxima campaña de vacunación.

Acompañado por una enfermera, explicaba a los que tenían una hija adolescente que se les ofrecía la oportunidad de vacunarla contra el cáncer de cuello de útero, una enfermedad mortal que afecta a las mujeres. "Les decía que el cáncer es una enfermedad, y que lo único que sirve para prevenirla es la vacunación", cuenta. Ntuyahaga no era el único que se dedicaba a sensibilizar a la comunidad sobre la campaña.

Constantine Nyiransengiyera lleva 13 años ejerciendo de maestra en Kanyirabanyana. Además de enseñar matemáticas, ciencias, francés e inglés, era, y sigue siendo, responsable de reunir a todas las niñas de 12 años en la escuela del pueblo para concienciarlas en relación con la vacuna. Silas Berinyuma, que ha ejercido de líder de la iglesia anglicana de la población durante los últimos 24 años, estuvo predicando sobre la importancia de la vacunación varias semanas antes de que esta llegase a Kanyirabanyana. La Iglesia utilizó el teatro para representar escenas de los efectos devastadores del cáncer de cuello uterino, y continúa haciéndolo. 

En todo el país se llevó a cabo la misma campaña de concienciación. Ruanda cuenta con una red formada por 45.000 trabajadores sanitarios comunitarios y voluntarios con presencia en cada pueblo. Bugesera es un distrito de la Provincia Oriental, no lejos de la frontera con Burundi. Sus carreteras están jalonadas de carteles en los que la publicidad de refrescos convive con mensajes relacionados con la salud pública. Uno de ellos dice: "Hable de sexo a sus hijos. Podría salvarles la vida".

A poca distancia de la carretera principal se encuentra Karambi, un pueblo rodeado de plantaciones de bananos. Los niños hacen rodar neumáticos por las pistas de tierra roja, los adolecentes acarrean hatillos de leña sobre la cabeza, y los adultos pastorean las vacas y las cabras. En 2013, Ernestine Muhoza, que entonces tenía 12 años, fue vacunada contra el VPH en el colegio. "Los maestros reunieron solo a las chicas. Nos dijeron que habían aumentado las casos de un tipo concreto de cáncer entre las niñas de 12 años y que era el momento de vacunarnos", cuenta.

Cuando llegó a su casa a explicárselo a sus padres, estos ya habían oído hablar de ello en la radio y a los trabajadores sanitarios del pueblo. Enseguida estuvieron de acuerdo. Pero no pasó lo mismo con todos. Algunos tenían dudas. Se preguntaban por qué había que vacunar a sus hijas a esa edad y por qué no se inmunizaba a todas las mujeres y las niñas. Además, los rumores decían que la vacuna provocaba esterilidad.

Odette Mukarumongi, una de las agentes sanitarias, trabajó sin descanso en Karambi para neutralizar las habladurías. "Les dije a los padres que, si una chica contrae cáncer de cuello uterino, puede estar menstruando continuamente, como si tuviese una hemorragia constante", explica. Mukarumongi cuenta que los padres acabaron por "rendirse" y permitieron que se vacunase a sus hijas, y añade que ahora que han visto que la comunidad en general lo acepta, rara vez se niegan.

En Kanyirabanyana, Mtuyahaga hizo un esfuerzo parecido para convencer a los progenitores de que la vacuna no impediría que sus hijas pudiesen tener hijos. "Los padres habían oído que la vacuna dejaba a las niñas estériles. Nos costó explicarles que no era verdad, que era mejor vacunarlas contra el cáncer porque, si lo contraían, sí que se quedarían estériles".

Los trabajadores sanitarios y las enfermeras visitaban las casas con láminas en las que estaban representados los órganos reproductivos femeninos para mostrar a los padres el daño que el cáncer cervical podía causar a sus hijas. Según Felix Sayinzoga, director de la división de salud materna, infantil y comunitaria del Ministerio de Sanidad, "los ruandeses tienen mucho miedo al cáncer, así que fue fácil [introducir la vacuna]. También dependía de la confianza de la comunidad en el Gobierno. Ese fue un factor decisivo. La comunidad sabe que no les llevamos cosas que no son buenas para ella".

Ruanda ha mostrado al mundo que puede lograr una excelente cobertura vacunal. El Ministerio de Sanidad informa de que, actualmente, el 93% de las niñas reciben la vacuna

Diane Gashumba, actual ministra de Sanidad, coincide en que la confianza en el Gobierno ha sido fundamental para el apoyo a la administración de la vacuna, pero reconoce que fue difícil contrarrestar los las habladurías que la rodeaban.  "No habíamos contado con los rumores, pero, claro, como la vacuna del VPH era nueva e iba dirigida a un grupo de población distinto de los anteriores, se planteaban muchas preguntas". Asimismo, señala que los líderes religiosos y locales, los agentes sanitarios de las comunidades y los programas de radio desempeñaron un papel decisivo para acabar con los mitos en torno a la inmunización.

A pesar de que puede salvar vidas ‒millones, de hecho‒, la vacuna del VPH se ha visto envuelta por la polémica y la hostilidad, una situación que se ha intensificado en los últimos años. La vacuna está recomendada para las niñas, y en algunos países también para los niños, de entre 12 y 13 años porque a esa edad todavía no ha empezado la actividad sexual, causante del riesgo de exposición al VPH. En consecuencia, su administración se ha relacionado con la promiscuidad. Según esta creencia, vacunar a las niñas contra una enfermedad de transmisión sexual las sexualiza y las anima a tener relaciones. No hay pruebas de que los chicos o las chicas vacunados practiquen el sexo antes que los que no lo están. Sin embargo, esta preocupación es una de las causas de que en India, un país en el que más de 67.000 mujeres mueren de cáncer de cuello uterino, se haya negado a introducir la vacunación contra el VPH en su programa de inmunización.

Leela Visaria, investigadora social y catedrática honoraria del Instituto Gujarat de Investigación para el Desarrollo de India, declaraba: "La razón de fondo por la que la gente no la quiere [la vacuna] es que se administra a adolescentes. Tienen miedo de que las chicas se vuelvan promiscuas".

Las falsedades sobre la seguridad de la vacuna han contribuido a alimentar la preocupación de los padres. Esta desinformación se ha propagado con rapidez por todo el mundo a través de las redes sociales. En Japón, el índice de aceptación se ha desplomado del 70% a menos del 1%. La cobertura también ha caído en algunos países de Europa, como Dinamarca. En Irlanda, por el contrario, una campaña específica en las redes sociales ha empezado a revertir el fuerte descenso de la tasa de vacunación contra el VPH.

Peter Hotez, experto en vacunación y decano de la Escuela Nacional de Medicina Tropical de la Escuela de Medicina de Baylor, en Texas, reconoce también que el temor a que la vacuna sexualice a las jovencitas es un problema. "El otro es que el movimiento antivacunas ha afirmado cosas que no son verdad, como que provoca enfermedades autoinmunes y parálisis". "Creo que el movimiento intenta trazar una línea roja y defender que hay que dejar de vacunar definitivamente, y cuando aparece algo como el virus del papiloma humano, lo atacan con todo lo que pueden. Su actitud está teniendo un efecto desastroso. Me preocupa que exportemos esa basura y tenga consecuencias para la aceptación de la vacuna en África".

"Al principio, cuando la vacuna del VPH se introdujo en varios países, había opiniones divergentes sobre si centrarse en el virus mismo y en cómo se transmite, o en el hecho de que es el agente que causa el cáncer y en que la vacuna puede evitar esta enfermedad", explica Mark Feinberg, el exdirector de salud pública y responsable de ciencia de Merck que participó en el programa ruandés.  "Ruanda hizo hincapié en la prevención del cáncer. El objetivo era transmitir que la vacuna sirve para proteger a las jóvenes del cáncer de cuello uterino".

Sayinzoga, del Ministerio de Sanidad, coincide en que los responsables políticos tomaron conscientemente la decisión de no relacionar la vacuna con el sexo. "En nuestro caso, no asociamos la vacunación con la práctica sexual, sino que nos centramos en los efectos secundarios del cáncer cervical, que puede provocar esterilidad. El sexo no formó parte de la campaña", aclara. La mayoría de expertos en salud pública aprueban la decisión, que consideran acertada.

Ian Frazer, el inmunólogo coinventor de la primera vacuna de VPH, afirma que "el virus del papiloma humano ha tenido una connotación negativa. Ha convertido el cáncer del cuello de útero en una enfermedad de transmisión sexual, y efectivamente lo es, pero tenemos que ser cautelosos. Los mensajes son adecuados según para qué país. Por ahora nos referimos a la vacuna como prevención del cáncer de cuello uterino. Creo que es la estrategia correcta". En Karambi, Muhoza, que ahora tiene 17 años, recuerda: "Ya sabe, hay cosas de las que no se puede hablar abiertamente, sobre todo cuando tienen que ver con el sexo".

El acuerdo que firmaron Ruanda y Merck establecía que, a partir de 2011, la farmacéutica proporcionaría gratuitamente al país vacunas del VPH durante tres años. Merck, una de las mayores empresas del mundo en el sector, quería demostrar que era viable introducir la vacuna en países de rentas bajas. Esperaba que, así, Gavi ‒una alianza sanitaria mundial cuyo objetivo es ampliar el acceso a la vacunación en esos países‒ tomaría nota y se sumaría a la iniciativa.

"Es verdad que Merck es una empresa que busca el beneficio económico, pero lo que nos motivaba era conseguir que la vacuna tuviese el mayor impacto posible. Queríamos encontrar maneras de que sus innovaciones estuviesen al alcance de más gente", defiende Feinberg, que actualmente es presidente y consejero delegado de la Iniciativa Internacional por una Vacuna contra el Sida. "Enseguida nos dimos cuenta de que disponíamos de una vacuna que podía tener repercusiones de primer orden para la prevención del cáncer de cuello uterino, y de que el mayor riesgo de contraer la enfermedad se concentra en las comunidades más pobres del mundo. Si se tiene algo de conciencia, es imposible no dar un paso al frente, hacer asequible la vacuna y crear un programa de vacunación sostenible. El programa de Ruanda tenía un doble objetivo. Se trataba de llevar la vacuna a una población que podía beneficiarse de ella, pero también de demostrar hasta dónde se podía llegar. Ruanda es un país increíblemente comprometido con la salud nacional. Si allí no era posible, sabíamos que tampoco lo sería en ningún otro".

A la decisión del país africano de asociarse con Merck no le faltaron las críticas. En una cáustica carta a Lancet, varios expertos en salud pública alemanes proclamaron sus "serias dudas" de que el programa contra el VPH se desarrollase "en interés de la gente". Una cuestión fundamental, sostenían, era que si bien el impacto del cáncer de cuello uterino en la zona era considerable, había otras enfermedades contra las que era mucho más urgente vacunar, como el tétanos y el sarampión.

Agnes Binagwaho, entonces ministra de Sanidad del país, respondió públicamente en una carta firmada junto con dos investigadores estadounidenses. En ella afirmaban que Ruanda ya tenía altas tasas de vacunación contra el tétanos y el sarampión, y preguntaban: "¿Acaso a las 330.000 niñas ruandesas a las que se vacunará gratuitamente durante la primera fase del programa contra un virus oncogénico de alta prevalencia no se las considera 'la gente'?"

Los autores de la carta establecían una analogía con la pasada oposición a la terapia antirretroviral en África y denunciaban que esa clase de objeciones eran "la última reacción negativa contra las políticas sanitarias progresistas de los países africanos. Cuando existe la posibilidad de prevenir, condenar a la mujeres a morir de cáncer solo por haber nacido en determinado lugar es una violación de los derechos humanos".

Binagwaho, que actualmente es vicerrectora de la Universidad para la Equidad Sanitaria Global de Ruanda, sigue descalificando a los adversarios de la decisión de administrar la vacuna de manera generalizada. "Los autores de las críticas no han hecho los deberes. No conocen nuestro país y no saben que nuestros niños están inmunizados con todas las vacunas que existen. [La vacuna del VPH] es una herramienta magnífica para prevenir unos de los cánceres que más se ceban en las mujeres. Prevenir el cáncer cervical y todo el sufrimiento que conlleva es menos costoso".

Ruanda ha mostrado al mundo que puede lograr una excelente cobertura vacunal. El Ministerio de Sanidad informa de que, actualmente, el 93% de las niñas reciben la vacuna. Casi todas las niñas ruandesas van al colegio, y la inclusión sistemática de los líderes locales y religiosos, los trabajadores sanitarios de las comunidades y los maestros en la estrategia de vacunación ha resultado ser altamente eficaz para difundir el mensaje sobre las ventajas de la inmunización y combatir los prejuicios.

"Creo que, entre las principales razones por las que Ruanda ha tenido tanto éxito, se encuentra, ante todo, la voluntad política y la movilización nacional. Y en segundo lugar, la decisión de desarrollar un programa tomando como base los colegios", opina Claire Wagner, una estudiante de la Escuela Médica de Harvard que había trabajado como ayudante de investigación de Binagwaho. Los buenos resultados a la hora de conseguir que las niñas se vacunen han reforzado la confianza en que el país está cada vez más cerca de erradicar la enfermedad. "Estamos trabajando en nuestro objetivo. Nuestra prioridad son las personas", afirma la ministra Gashumba.

Desde 2006, más de 80 países han introducido la vacuna del VPH en sus programas regulares de inmunización. La mayoría son países de rentas altas, desde Australia hasta Reino Unido, pasando por Finlandia. Todos ellos cuentan también con programas de detección precoz del VPH y están sustituyendo la prueba de Papanicolaou por otra más avanzada, que se realiza cada cinco años y detecta las infecciones de alto riesgo por VPH antes de que aparezca el cáncer.

Hasta la introducción de la vacuna en 2011, la sanidad pública ruandesa no realizaba pruebas de detección precoz. Solo unas cuantas clínicas privadas y algunas ONG las ofrecían de vez en cuando. Junto con el programa de vacunación, el país africano ha puesto en marcha un plan estratégico nacional de prevención, control y tratamiento de las lesiones y el cáncer cervical. Se supone que las mujeres se someten a una inspección visual del cuello del útero con ácido acético (IVAA) en el ambulatorio local o en el hospital del distrito. La prueba la llevan a cabo médicos y enfermeras, y se ofrece a las mujeres de entre 30 y 50 años infectadas por el VIH, y a las no infectadas de entre 35 y 45. No está claro hasta qué punto la prueba es eficaz y a cuántas mujeres llega.

"El problema con la IVAA es que una de cada cinco mujeres da positivo, pero solo el 5% necesita tratamiento. Esto supone un coste enorme para el sistema de salud", explica Frazer. "Si queremos resultados rápidos necesitamos alguna clase de programa de detección. El problema es que hay un gran debate sobre qué características debería tener la campaña en los países en desarrollo y si es factible".

En Bugesera, Odette Mukarumongi lamenta que el centro de salud más cercano no practique pruebas de detección de cáncer de cuello uterino. A falta de tests, recomienda a las chicas y a las mujeres que, si tienen algún síntoma como dolor pélvico o menstruaciones constantes, se dirijan al centro de salud para que les hagan un reconocimiento.

Dado que la mayoría de los casos de cáncer cervical se dan en mujeres en la cuarentena y la cincuentena, para que Ruanda consiga acabar con la enfermedad hace falta un programa coherente de detección precoz y que llegue a todas las mujeres que no se han beneficiado de la vacuna.

Los países del África subsahariana y de Asia han tropezado con grandes dificultades a la hora de poner en práctica programas de detección precoz. Debido a los obstáculos geográficos, la falta de fondos y la competencia de otras dolencias, como el sida y la malaria, para la mayoría de responsables políticos el cáncer de cuello de útero no ha sido una prioridad. Mientras que en los países de rentas altas representa menos del 1% de los cánceres en mujeres, en los de rentas bajas y medias se eleva hasta casi el 12%. Por eso la vacuna del VPH es clave. Para las niñas y las mujeres de esos países, es la mejor, y a menudo la única línea defensiva contra la enfermedad.

Otro factor del éxito de la campaña de Ruanda para erradicar el cáncer cervical será su capacidad para continuar el programa de vacunación contra el VPH. En 2014 finalizó la donación de Gardasil por parte de Merck. Como Feinberg esperaba, la alianza Gavi anunció que apoyaría la campaña a través de un modelo de cofinanciación. Ruanda paga 20 céntimos por dosis de vacuna, y Gavi cubre los 4,50 dólares restantes. Dado que la economía del país sigue creciendo, sus obligaciones de cofinanciación irán aumentando hasta alcanzar un umbral tras el cual el apoyo de la alianza se irá retirando paulatinamente a lo largo de un periodo de cinco años. Al final, Ruanda financiará el coste total de la vacuna.

¿Podrá permitírselo?

Sayinzoga reconoce que le preocupa si el país podrá pagarla en el futuro. "La vacuna del VPH es muy cara. Cada año analizamos cómo planificar los tres siguientes. Aceptamos la ayuda de Merck porque la necesitábamos. Tenemos que invertir en la vida de nuestra gente", declara. Según Gashumba, el Ministerio está examinando opciones para conseguir que el programa de vacunación sea sostenible, entre ellas incluir la vacuna en el seguro médico.

Sean cuales sean los problemas futuros, actualmente Ruanda ha conseguido una difusión considerable de la vacuna del VPH en niñas, lo cual representa un logro extraordinario en materia de salud pública que debería servir de estímulo para otros países de todo el mundo.

Mientras Ruanda se prepara para una nueva tanda de vacunaciones a finales de año, el inmunólogo responsable de la vacuna que ha salvado la vida a tantas mujeres piensa que el mundo no puede darse por satisfecho. "No podemos celebrarlo hasta que la vacunación alcance a todos", concluye.

Este artículo fue originamente publicado en inglés en Mosaic.

Wellcome, editor de Mosaic, financia diversos proyectos relacionados con el VPH en países como Reino Unido, Tanzania y Gambia.

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