Así aprenden los médicos estadounidenses de la sanidad cubana

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El hospital Salvador Allende es un oasis verde en el deteriorado barrio habanense de El Cerro, lejos de los hoteles costeros y los restaurantes para turistas de la capital cubana. El complejo hospitalario, construido originalmente en 1899 como centro de atención para los emigrados españoles de origen asturiano, está compuesto por edificios de columnatas dispuestos en medio de parques bien cuidados. Es lógico que recuerde a una pequeña universidad de artes liberales: el Salvador Allende es ahora un hospital docente, con 532 camas y más de 5.000 estudiantes de medicina, la mayoría procedentes del África subsahariana y de Latinoamérica. Incluso hay algunos estudiantes estadounidenses.

Samantha Moore, de Detroit, estudia sexto curso y trabaja en la sección de gerontología, aprendiendo a cuidar ancianos. En un espacioso edificio lleno de azulejos de colores y luz natural, los pacientes geriátricos charlan sentados en la galería, al calor del sol matutino. Moore se inclina sobre una de ellos, Ofelia Favier, que ha perdido una pierna debido a la diabetes y está hospitalizada por deshidratación. Mueve las manos por el cuerpo de esta paciente de delicada constitución, apretando y pulsando levemente. “Buenos días, mami”, dice. “¿Cómo se siente? ¿Ha pasado buena noche? ¿Le duele algo?”.

Ofelia, de 85 años, no está de buen humor. “Nunca me duele, estoy bien. Ya no tengo fiebre. Tengo hambre. Ojalá la cafetería se diese prisa”. Moore suelta una carcajada y se va para ver cómo va el desayuno, compuesto por arroz, alubias y huevos.

“Me encanta la atención a los pacientes”, dice la alumna. En Cuba, los estudiantes aprenden la importancia de los factores de diseño medioambiental. Moore observa que la luz natural del pabellón, la libre circulación del aire y los suaves colores pastel contribuyen a la recuperación del paciente. “Es una educación asombrosa; en Estados Unidos esto no se aprende”. Se ha demostrado (ver investigación OMS) que la libre circulación del aire es más eficaz que el aire acondicionado y el aire recirculado que a menudo se ve en los hospitales estadounidenses y que constituyen un factor a tener en cuenta en las tasas de infección hospitalaria.

Casi todos los estudiantes de la ELAM reciben formación gratuita, gracias a becas concedidas por el Estado cubano o por su propio país. A cambio, se espera que regresen a su país natal y trabajen con comunidades médicamente desatendidas

Moore es una de las 93 estudiantes estadounidenses de la Escuela Latinoamericana de Medicina (ELAM). En cierto sentido, es la respuesta cubana a la Kennedy School of Government creada por Harvard, que forma a profesionales de todo el mundo. Pero a diferencia de la Kennedy, que va más dirigida al grupo de Davos, los alumnos de la ELAM se están formando específicamente para trabajar en comunidades de rentas bajas. Casi todos los estudiantes de la ELAM reciben formación gratuita, gracias a becas concedidas por el Estado cubano o por su propio país. A cambio, se espera que regresen a su país natal y trabajen con comunidades médicamente desatendidas, usando la medicina de bajos recursos y centrada en la prevención que por lo general se practica en Cuba.

En Estados Unidos, solo un pequeño número de estudiantes de medicina se especializan en atención primaria, y el porcentaje de los que deciden ejercer como médico de cabecera descendió un 50% entre 1997 y 2005, según The New England Journal of Medicine. En 2013-2014, menos del 10% de los titulados en medicina hicieron la residencia en la especialidad de familia (centrada en la atención primaria), según un informe de la Academia Estadounidense de Médicos de Familia. El informe señalaba “la desatención de las facultades a una medida clave de la responsabilidad social”.

Moore, de 35 años, siempre había querido estudiar medicina pero no tenía dinero para hacerlo. Por eso hizo un máster en informática. Como muchos estudiantes estadounidenses, encontró el ELAM a través del programa Pastores por la Paz, una organización neoyorquina que colabora con la escuela en la selección de estudiantes estadounidenses. Se sintió inspirada por un sermón del director fundador de la organización, el reverendo Lucius Walker, ya fallecido, que describía la ELAM como un lugar que permite formarse como médico para trabajar con los pobres y aquellos que sufren una atención médica deficiente.

Cuando vuelva a Detroit, Moore quiere trabajar en medicina interna. Incluso quiere incorporar a su trabajo la atención domiciliaria, una práctica común en Cuba. “No entiendo por qué las personas con dificultades para acudir a una clínica no pueden acceder a un médico”, explica.

La necesidad de médicos es urgente en todo el mundo. Actualmente, en los países en desarrollo hay un déficit de siete millones de doctores, enfermeros y otros trabajadores sanitarios, y se prevé que la cifra prácticamente se duplique en los próximos 20 años. La Organización Mundial de la Salud advierte de que los Objetivos de Desarrollo Sostenible de Naciones Unidas, como reducir la mortalidad materna e infantil, no se lograrán sin más personal en este ámbito.

A pesar de la nueva financiación de la que se dispone hoy en día para la sanidad mundial, la formación de profesionales sigue siendo una de las necesidades más desatendidas. Repartir fármacos para urgencias es una cosa; pero la enseñanza intensiva de varios años que se necesita para formar médicos exige un compromiso mucho mayor.

La ayuda exterior depende notablemente de la moda: hace unos años, la parábola del “enséñale a pescar” era omnipresente. Pero como suele suceder, una cosa es la retórica y otra la realidad. La mayor parte de la ayuda extranjera de hoy en día se dedica a obtener un resultado determinado, como luchar contra una enfermedad, proporcionar alimentos de emergencia o aliviar las consecuencias de un desastre natural o una crisis. El modelo cubano adopta un planteamiento completamente distinto: enseña a las personas aptitudes esenciales, para que esas personas puedan responsabilizarse de sus propios resultados.

La ELAM se creó en 1999, tras el huracán Mitch, que devastó el Caribe y Centroamérica. La idea era la de ayudar a sustituir a los médicos que habían perdido los vecinos de Cuba. Desde entonces, la escuela ha formado a más de 26.000 galenos de 124 países de todo el mundo.

La necesidad de médicos es urgente en todo el mundo. En los países en desarrollo hay un déficit de siete millones de doctores, enfermeros y otros trabajadores sanitarios

En una pequeña clase de laboratorio hay dos docenas de alumnos procedentes de Chad, Sierra Leona, Angola, Sudáfrica, Congo, Belize y Nueva Jersey. “Siempre que nos hablan de epidemias, lo hacen compañeros que las han experimentado de primera mano”, explica Agyeiwa Weathers, de Newark. Por ejemplo, Saada Ly, estudiante de Conakry, Guinea, recordaba las repercusiones que tuvo la falta de trabajadores sanitarios durante el brote de cólera de 2015. “Todo el mundo vio que el sistema sanitario de mi país era deficiente”, dice.

Los estudios de medicina de la escuela duran seis años, frente a los cuatro de las facultades estadounidenses. Los dos años adicionales se dedican a estudiar sanidad pública, medicina tropical, y el singular énfasis de Cuba en la prevención. Los médicos aprenden a hacer diagnósticos basándose en el conocimiento de las condiciones de trabajo y de vida de sus pacientes, y relacionándose con ellos, tocándoles y escuchándoles.

A la ELAM empezaron a asistir alumnos estadounidenses en 2005, cuando los miembros del Grupo Negro del Congreso se reunieron con Fidel Castro y oyeron hablar del programa de formación. El representante Bennie Thompson le comentó al líder cubano que los votantes de sus circunscripciones carecen de acceso a una buena atención sanitaria. Castro ofreció de inmediato 500 puestos para alumnos estadounidenses. Hasta la fecha se han titulado 134 estadounidenses, y más de 50 de ellos están ahora realizando programas de especialización.

En las aulas de la ELAM no hay portátiles. A diferencia de las facultades de medicina estadounidenses, donde la mayor parte de la formación se imparte en el aula, los estudiantes de medicina cubanos pasan mucho tiempo atendiendo a los pacientes y practicando procedimientos como insertar un catéter, colocar un hueso roto o atender un parto.

Esa formación práctica es útil cuando vuelven a Estados Unidos, comenta Susan Grossman, directora del programa de médicos residentes en el Woodhull Medical Center de Brooklyn, al que asisten tres titulados de la ELAM. Cuando empiezan su residencia, explica Grosmman, tienen mucha más experiencia clínica que el titulado medio de una facultad de medicina estadounidense.

Woodhull, un hospital público, está especializado en atención comunitaria centrada en el enfermo, por lo que los titulados de la ELAM encajan de forma natural. “Estos tres residentes están muy centrados en los pacientes, y tienen excelentes dotes de comunicación”, comenta Grossman. “No sé si se debe a su formación o a su personalidad. Tienen una formación clínica excelente”.

En Cuba, los médicos aprenden a hacer diagnósticos basándose principalmente en el examen personal, y se pueden pasar horas con los pacientes si la situación lo requiere. Usan los análisis de sangre y las pruebas radiológicas para confirmar su diagnóstico. Muchos médicos formados en Estados Unidos, por el contrario, confían en las pruebas para guiar sus diagnósticos.

“En algunos países, la tecnología se ha convertido en un sustituto del pensamiento médico”, señala Enrique Beldarraín, epidemiólogo e historiador de la sanidad pública que trabaja en el Centro Nacional de Información de Ciencia Médicas cubano.

Al principio, la formalidad del sistema médico estadounidense resultaba chocante, comenta Joaquín Morante, titulado de la ELAM y ahora residente de tercer año en Woodhull. Morante, que se crio en el Bronx y estudió los primeros años de medicina en Cornell, recuerda que un especialista le recriminó que se dirigiese a un paciente con un “Hola, colega, ¿cómo va eso?”. Él defiende su estilo: “Les hablo como un neoyorquino más”, dice.

Una práctica común en Cuba es que los médicos hagan visitas domiciliarias, algo que en Estados Unidos muchos solo conocen por la televisión

Morante reconoce que hay algunos problemas médicos para los que Cuba no le ha preparado. Una es la resistencia generalizada a los antibióticos que se observa en los hospitales estadounidenses. Y a diferencia de lo que sucede en Estados Unidos, las heridas por arma de fuego son extremadamente raras en Cuba.

Otra alumna, Keresse Gayle, que creció en Florida y Nueva Orleans, completaba no hace mucho su residencia en el Newark Beth Israel. Afirma que, desde un punto de vista médico, el principal cambio de Cuba a Estados Unidos “fue el pasar de no tener suficientes opciones a tener demasiadas”.

Los estudiantes de la ELAM no están ni mucho menos mimados. Gayle recuerda que dormía en una habitación con otras nueve chicas, guardaba sus cosas en una taquilla, y compartía un baño con 50 personas. Los estudiantes reciben una pequeña asignación económica y necesidades básicas como desodorante, compresas y pasta de dientes, están cubiertas. “En Estados Unidos estamos acostumbrados a cierto nivel de comodidad”, comenta. “Allí no tienes agua corriente las 24 horas. A veces hay apagones. Es un lugar difícil”.

Una calurosa tarde de miércoles tenía lugar en la ELAM una clase improvisada. Cassandra Cusack Curbelo, alumna de sexto que se crio en Miami, se había detenido para hablar con unos estudiantes de tercero sudafricanos que se refugiaban del calor sentados en un banco a la sombra. Los sudafricanos, Noluvuyo Dingele, Diago Jalkie y Felicity Bulo, estaban encantados de hablar con una alumna más experimentada.

“¿Cómo te sientes ahora?”, pregunta Jalkie.

 “Cansada”, contesta Curbelo.

 “No, quiero decir como médico”, aclara Jalkie, haciendo referencia al hecho de que, a partir de tercero, los estudiantes de la ELAM pasan buena parte del tiempo atendiendo directamente a los pacientes. “¿Cómo te sientes?”.

“Cansada”, repite Curbelo, sonriendo. Llegó a la ELAM con una mezcla de idealismo y ganas de aventura. Ella y sus amigos se referían a la escuela como “el campamento de verano disco revolucionario”. Pero muy pronto, con el método de formación práctica de la ELAM, se enfrentó a las responsabilidades que entraña el ser médico, además de a las realidades de la vida en Cuba, que dista mucho de las bien equipadas facultades médicas de Estados Unidos.

Cuenta a los ansiosos estudiantes una de sus experiencias cuando ella estaba también en tercero y empezaba a ver pacientes. Trabajaba en el turno de noche, y llegó un hombre empapado en sudor, con una fuerte bajada de tensión, y que empezó a sufrir convulsiones. Estaba entrando en shock. Curbelo estaba intentando ponerle a toda prisa una vía intravenosa cuando se fue la luz. Por suerte, rememoraba, tenía una linterna de bolsillo, la sujetó con los dientes, puso la vía y estabilizó al paciente. “Fue mi primera experiencia con la medicina de guerrilla cubana”, cuenta.

Los sudafricanos escuchan la anécdota con los ojos muy abiertos, imaginándose en esa situación. “Voy a invertir en una linterna de bolsillo”, dice Bulo con convicción.

Se dice que la de los médicos cubanos es una vida dura, y un chiste habitual es que ganan lo mismo que los bedeles hospitalarios (al parecer ganan más, gracias a una reciente subida salarial que los sitúa en torno a los 60 dólares al mes). Al mismo tiempo, el hecho de que vivan en circunstancias similares a las de sus pacientes tiene sus ventajas. Al habitar las comunidades a las que atienden, los doctores conocen muchos de los problemas personales, las presiones sociales y los factores medioambientales que podrían estar afectando a la salud de un paciente. Es una parte fundamental de su método preventivo: determinar cuáles son los factores de riesgo y prestar atención a los enfermos.

Una práctica común en Cuba es que los médicos hagan visitas domiciliarias, algo que en Estados Unidos muchos solo conocen por la televisión. “Para mí la medicina es un arte, pero en Estados Unidos no es más que un negocio”, comenta Katherine Leger, alumna de quinto nacida en República Dominicana que estudió también en el Ithaca College. La medicina estadounidense le parece demasiado impersonal, apresurada y regida por el dinero. “Si no consigues que un paciente se sienta cómodo, ¿cómo vas a descubrir qué tiene realmente?”

La insistencia en la atención preventiva parece hacer dado buenos resultados. Las investigaciones han establecido que el periodo de 40 años en el que Cuba dio prioridad a la atención primaria coincidió con un descenso del 40% en la mortalidad infantil

Desde el comienzo de su educación, los alumnos de la ELAM empiezan a trabajar en centros de atención primaria, llamados consultorios. Cada uno de ellos está dotado de un médico y una enfermera, responsables como máximo de 200 familias. El médico ve con regularidad a los pacientes para determinar factores de riesgo como tabaquismo, alcoholismo o presión arterial elevada. Después toma medidas para ayudar a aliviar esos factores, como derivar al paciente a grupos de apoyo o enseñarle a cambiar su estilo de vida.

“Si en Estados Unidos tuviésemos eso, las disparidades sanitarias desaparecerían”, comenta el estudiante de segundo curso Nikolai Cassanova, de 27 años, nacido en Jamaica y criado en Brooklyn, Nueva York. Le impresionó especialmente que el médico de su consultorio conociese el nombre de todos los pacientes. “Me encantaría ver cuántos médicos estadounidenses saben cómo se llaman sus pacientes”.

La insistencia en la atención preventiva parece hacer dado buenos resultados. Las investigaciones han establecido que el periodo de 40 años en el que Cuba dio prioridad a la atención primaria coincidió con un descenso del 40% en la mortalidad infantil (a pesar de que el PIB no había cambiado sustancialmente), y con pruebas de un descenso sustancial en el número de hospitalizaciones por enfermedades cardiovasculares. Según la OMS, Cuba va por delante de Estados Unidos en las tasas de mortalidad de recién nacidos y menores de cinco años, a pesar de que el gasto per cápita es muy inferior.

Un área de especial interés en el país caribeño es la atención prenatal: una embarazada asiste al médico al menos una decena de veces. En Estados Unidos, por el contario, más de la quinta parte de las mujeres latinas y negras tienen problemas para recibir atención prenatal, según el Departamento Estadounidense de Servicios Sanitarios y Humanos.

Antes de la revolución cubana, el mero hecho de dar a luz era extremadamente peligroso, recuerda Isolina Martínez Bacallao, de 81 años. Con el sistema caciquil de los tiempos prerrevolucionarios, dice, el alcalde decidía quién iba al hospital y quién no. A menudo las mujeres morían de parto porque no tenían un doctor que las atendiese. “Ahora el cambio es como de la noche al día”, opina. “Los médicos corren detrás de las embarazadas para cuidarlas”, dice.

El actual sistema de atención primaria cubano se basa en la creencia de que vale más prevenir que curar, explica Angelina Cedré Cabrera, profesora de salud materna e infantil en la ELAM. Además de la formación biomédica normal que reciben como médicos, a los alumnos se les enseñan valores de humanitarismo, solidaridad y ética. “Aquí los estudiantes aprenden a ser doctores en ciencia y en conciencia”, bromea.

Queda por ver cómo se trasladará el sistema médico cubano al resto del mundo. Miles de sudafricanos han llegado en los últimos años a la ELAM para ayudar a cubrir la importante escasez de galenos que padece el país. El énfasis cubano en la prevención es un gran cambio para Sudáfrica, comenta Jalkie, el estudiante de tercero. En su país, dice, “más o menos esperamos que la gente se ponga enferma y después intentamos curarla”.

Sin duda, la formación cubana tiene sus limitaciones. Quienes han experimentado el sistema de salud cubano desde el lado del paciente se quejan a veces de que los médicos no están preparados para tratar a pacientes verdaderamente enfermos, y no siempre están al tanto de la tecnología y los medicamentes más recientes.

El sistema cubano ha mostrado al mundo de la atención sanitaria global cómo un país puede tener una población más sana con un presupuesto bajísimo, aunque carezca de los recursos necesarios para atender enfermedades avanzadas o mortales, explicaba Daniel Palazuelos, médico instructor de la Escuela de Medicina de Harvard que ha colaborado con médicos cubanos en Haití y en México. “Son como los médicos de cabecera estadounidenses realmente buenos; y responden perfectamente bien al 95% de los problemas a los que se enfrenta la mayoría de la población”, remacha.

Por supuesto, la política sanitaria cubana es altamente delicada. El régimen sigue siendo autoritario; los despachos de los funcionarios públicos todavía están adornados con fotos de Fidel y Raúl, y a veces de Hugo Chávez, y los lemas de estos se exhiben en lugares destacados de los edificios públicos. Y a pesar de su loado sistema médico, el Ministerio de Salud Pública dificulta el acceso a periodistas e investigadores académicos.

En el hospital Salvador Allende, en un pabellón de gerontología que, por extraño que parezca, no tiene nada de deprimente, Julián, el hijo de Ofelia, se sienta junto a la puerta de la habitación. Lleva allí 24 horas, turnándose con su hija y su hermano. Como es práctica habitual para todos los pacientes, allí siempre hay un familiar u otro cuidador.

“Estoy aquí para ayudarla si quiere levantarse, ir al baño o dar unos pasos”, explica Julián. “Ella fue mi raíz, y yo la cuido”.

Samantha Moore espera poder aplicar en Detroit las lecciones y las experiencias vividas en Cuba. “Es fenomenal ir por la calle y que alguien te diga ‘¿Qué hay, doctora, cómo está?”.

Reportaje realizado con una beca del International Reporting Project (IRP).

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