Reportaje:

La colonoscopia no es infalible

Un estudio demuestra que la prueba no detecta un 40% de los tumores

Durante años se ha creído que la colonoscopia, la prueba habitual para detectar el cáncer colo-rectal, era casi infalible. Hágase una colonoscopia, quítese cualquier pólipo precanceroso que tenga, y casi seguro que nunca tendrá un cáncer de colon. Sin embargo, hace unos meses, un equipo de investigación alertó de que la prueba podría no detectar un tipo de pólipo, una lesión plana o una lobulada que se pega a la pared del colon. Ahora, un estudio canadiense publicado en Annals of Internal Medicine demuestra que la prueba es mucho menos precisa de lo que se creía, aunque sigue siendo muy recomendable.

En este estudio, la prueba no detectó casi ningún cáncer situado en el colon ascendente, donde los tumores son más difíciles de localizar, pero donde aparece el 40% de ellos. Tampoco detectó un tercio de los tumores malignos del colon descendente. La conclusión es que en lugar de prevenir el 90% de los cánceres, como se creía, las colonoscopias podrían prevenir en realidad el 60%-70%.

Los especialistas siguen aconsejando la prueba aunque sea menos segura

"Este resultado es dramático", afirma David F. Ransohoff, un gastroenterólogo de la Universidad de Carolina del Norte, quien insiste, sin embargo, en que los pacientes en riesgo sigan realizándose la prueba, porque ésta sigue siendo muy eficaz para el resto de pólipos. Pese a este resultado, la Sociedad Americana del Cáncer (ACS) no modificará sus recomendaciones respecto a la periodicidad de las colonoscopias. Por su parte, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Atlanta insisten en la necesidad de desarrollar controles de calidad para que los médicos que hacen colonoscopias puedan autoevaluarse y mejorar el nivel de detección.

Tras este estudio, diversos gastroenterólogos afirman que no se puede afirmar que quien haya dado negativo en una colonoscopia esté casi completamente protegido durante al menos una década. "No tenemos que hacer promesas excesivas", dice Ransohoff, autor de un editorial que acompañaba al artículo sobre la colonoscopia. "Es necesario que prestemos atención a las pruebas y que no vayamos más allá de lo que indican".

El nuevo estudio asociaba a cada una de las 10.292 personas que habían muerto de cáncer de colon con cinco personas que vivían en la misma zona y eran de la misma edad, sexo y clase social. Se investigó cuántos pacientes y sujetos a control se habían sometido a colonoscopias y si se les había extraído algún pólipo. Luego se compararon los grupos y se calculó la disminución de la mortalidad por cáncer de colon entre quienes se habían sometido a la prueba.

Los resultados fueron "una sorpresa", dice Nancy N. Baxter, autora principal y cirujana colo-rectal de la Universidad de Toronto. Cuando los vio, explica, "le pedí al analista que volviese a procesar los datos". Ahora el resto es averiguar por qué hay tantos cánceres que la prueba no detecta, especialmente los del colon ascendente, y si el problema se puede solucionar. Hay que tener en cuenta que en EE UU se diagnostican 148.000 nuevos casos de cáncer de colon, de los que mueren 50.000. [En España se diagnostican cada año 25.000 y fallecen unos 13.000 pacientes].

Una primera cuestión a descartar es si este resultado pudiera deberse a que los médicos canadienses no estuviesen suficientemente capacitados, pues un tercio de las colonoscopias fueron realizadas por internistas generales y médicos de familia, que tal vez no tenían la experiencia necesaria. Douglas K. Rex, jefe de Endoscopia y catedrático de Medicina de la Universidad de Indiana, afirma que esa explicación no es suficiente, porque hay al menos un estudio, todavía sin publicar, realizado con pacientes de California, que también ha encontrado que las colonoscopias no detectan muchos cánceres del colon ascendente.

Otro elemento a considerar es que el intestino no quedara suficientemente limpio antes de la prueba, algo especialmente problemático para el colon ascendente. Y también es posible que el cáncer sea distinto en este tramo del intestino. Los pólipos planos y lobulados tienden a agruparse en el colon ascendente. Y lo mismo hace otro tipo de lesiones, las serradas, que algunos estudios indican que pueden convertirse en tumores malignos con mucha más rapidez que los pólipos típicos. "Es posible que nunca obtengamos un resultado igual de bueno" en el colon ascendente, dice Robert Smith, de la ACS.

Dos especialistas revisan imágenes de colonoscopia en el hospital Exeter, en EE UU.
Dos especialistas revisan imágenes de colonoscopia en el hospital Exeter, en EE UU.AP

Sin alternativas, la experiencia del médico es la clave

A la vista del nuevo estudio, los especialistas buscan alternativas para detectar el cáncer colo-rectal. Harold C. Sox, editor de la revista Annals of Internal Medicine, hace una prueba para sangre oculta en las heces entre una colonoscopia y otra.

Smith, de la Sociedad Americana del Cáncer, no es partidario de ese método, ya que los análisis de heces pueden dar falsos positivos a causa de factores como haber comido carne roja, que no tienen nada que ver con el cáncer de colon. Le preocupa que los análisis de heces frecuentes lleven a falsas alarmas y a un aumento de las colonoscopias, sin que de ello se derive una reducción de la mortalidad por cáncer de colon. Las colonografías por TAC, conocidas como colonoscopias virtuales, no parecen tampoco una alternativa para estos tumores: "No es una técnica tan eficaz como la colonoscopia para detectar lesiones planas y serradas", dice Douglas K. Rex.

A la vista de todo ello, los gastroenterólogos recomiendan que los pacientes sean muy rigurosos con su proceso de preparación intestinal y se aseguren de que les realiza la prueba un colonoscopista experimentado. ¿Cómo saber si lo es? Un especialista bien entrenado debería encontrar pólipos en, al menos, un 25% de los hombres y un 15% de las mujeres. Deberían tardar ocho minutos como mínimo en sacar el endoscopio del colon. Y para alcanzar este nivel de entrenamiento, deberían realizar, según Smith, tres o cuatro colonoscopias al día como mínimo.

Después de la prueba, los pacientes pueden pedir que se les acredite documentalmente que el médico ha accedido a las zonas más comprometidas, como el colon ascendente.

Los expertos en cáncer de colon recuerdan que aunque las colonoscopias sólo prevengan un 60% de las muertes por cáncer, sigue siendo un número muy elevado. Las mamografías, por ejemplo, previenen un 25% de las muertes por cáncer de mama, y las pruebas de PSA (antígeno específico de próstata) no han demostrado ser eficaces para prevenir las muertes por cáncer de próstata.

"Si tuviese que transmitir un mensaje principal, sería el de que las colonoscopias son el medio para reducir la mortalidad por cáncer de colon", dice David F. Ransohoff. "La colonoscopia es una buena prueba, aunque no sea absolutamente eficaz".

* Este artículo apareció en la edición impresa del lunes, 05 de enero de 2009.

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