La bacteria de la úlcera gastroduodenal
Las novedades en medicina suelen provenir de la suma de pequeños avances del conocimiento generados por la investigación biomédica, que se van agrupando con el paso del tiempo y van superando el tamiz del análisis crítico hasta generar un cambio significativo en la conducta clínica. Pocas veces un hallazgo aislado constituye un auténtico vuelco en el conocimiento y menos en una enfermedad prevalente. Sin embargo, esto es lo que ha sucedido con el descubrimiento de la bacteria Helicobacter pylori (Hp) y su relación con la úlcera gastroduodenal, una enfermedad que ha venido afectando la población humana desde hace siglos con una prevalencia de alrededor del 10%. La semana pasada este descubrimiento fue galardonado con el premio Nobel de Medicina otorgado a Robin Warren y Barry Marshall. En esta ocasión, el jurado ha valorado por encima de todo la enorme repercusión clínica de este descubrimiento, aunque se haya producido como consecuencia de la intuición, cierto grado de perseverancia y una pizca de suerte, más que como fruto de un largo, riguroso y sólido proceso de investigación científica como es habitual en las aportaciones científicas que suele premiar el Nobel. Lo que sí es cierto es, que una vez el hallazgo de esta nueva bacteria fue comunicado, los autores del descubrimiento tuvieron que luchar contra el escepticismo del mundo científico, poco proclive al principio a aceptar la implicación de esta bacteria en las enfermedades gastroduodenales, en parte debido a que la calidad científica de los primeros estudios no era muy consistente. Sin embargo, a pesar de que los fundamentos iniciales eran poco sólidos, poco a poco un número amplio de investigadores de distintos ámbitos biomédicos fue aceptando la evidencia y construyó un importante cuerpo de conocimiento que ha permitido no tan sólo cambiar radicalmente el tratamiento y la historia natural de distintas enfermedades gastroduodenales muy prevalentes, sino también ahondar en el conocimiento de cómo una especie bacteriana se adapta para convivir con el ser humano e influye en su fisiopatología.
Con la eliminación de la infección, las úlceras cicatrizan en uno o dos meses
El ácido segregado en el estómago constituye una auténtica barrera para la colonización del tracto digestivo por bacterias patógenas, ya que la mayoría de ellas no puede sobrevivir en un ambiente ácido. Es por ello que nuestras propias bacterias de la cavidad orofaríngea no pueden contaminar el intestino y que la mayoría de las bacterias exógenas que entran por la boca no llegan a provocar una infección intestinal. Sin embargo, Hp no sólo resiste esta acidez sino que se instala en este medio y sobrevive indefinidamente en él. Ello es así porque es capaz de generar una sustancia alcalina, como es el amonio, que neutraliza el ácido en contacto con su membrana superficial, y porque consigue engañar a nuestro organismo provocando que nuestra respuesta inmunológica ante la colonización sea de un perfil inadecuado para su eliminación.
Alrededor del 50% de la población mundial está infectado por esta bacteria, con diferencias que van del 15 al 20% en algunas áreas occidentales hasta el 80 al 90% en zonas subdesarrolladas. La infección suele adquirirse en la infancia y se mantiene de por vida si no se administra un tratamiento. Se transmite entre personas por vía oral-oral y fecal-oral, favorecida por el hacinamiento y la escasez de higiene. Una vez colonizado el estómago humano se produce una inflamación aguda de la mucosa que invariablemente evoluciona a gastritis crónica. Esta gastritis o bien no produce síntomas o provoca síntomas inespecíficos, de tal manera que la mayoría de las personas infectadas no desarrollará una enfermedad específica en relación con la bacteria. Sin embargo, en un porcentaje pequeño, con el tiempo, la infección acabará produciendo una úlcera gastroduodenal.
El motivo por el cual algunas personas desarrollan úlcera y otras no, no es absolutamente conocido, pero se cree que es la combinación de estar infectado con una cepa de Hp especialmente virulenta y tener una predisposición genética que les hace susceptible a desarrollar esta enfermedad. Hoy en día sabemos que alrededor del 70 al 90% de las úlceras gastroduodenales están provocadas por esta bacteria, siendo el resto de casos provocados por medicamentos antiinflamatorios. Una vez diagnosticamos, mediante una biopsia de la mucosa del estómago o una prueba sencilla de análisis del aire espirado, que en un paciente con úlcera está infectado por Hp, procedemos a su erradicación. Ello se consigue en un 70 a 80% de los pacientes mediante un tratamiento que combina dos antibióticos con un inhibidor de la secreción ácida durante 7 a 10 días. Para los fallos del tratamiento inicial disponemos de varias líneas de segundos tratamientos que consiguen la erradicación en el 60% de los pacientes en los que había fallado el primer intento, lo cual permite que consigamos finalmente la erradicación en alrededor del 90% de pacientes.
Con la eliminación de la infección prácticamente todas las úlceras cicatrizan en uno o dos meses. Inicialmente se temió que después de erradicar la bacteria los pacientes podrían reinfectarse con facilidad. Afortunadamente no es así, y ello sólo ocurre en un porcentaje mínimo de pacientes. Como sin reinfección no hay úlcera los pacientes quedan definitivamente libres de recaídas de esta enfermedad durante toda su vida, a diferencia de lo que ocurría antes de conocer la implicación de esta bacteria, cuando los tratamientos utilizados cicatrizaban la úlcera pero ésta recidivaba en la mayoría de casos.
También conocemos que Hp puede estar implicada en el desarrollo de diversos tipos de cáncer gástrico. Sabemos que Hp es la causante de un tumor poco frecuente denominado linfoma gástrico tipo MALT, que en sus fases iniciales puede ser definitivamente curado mediante la simple erradicación de Hp, cuando antes requeríamos cirugía o quimioterapia. Además, sabemos que la gastritis crónica producida por Hp es un sustrato necesario a partir del cual la presencia de factores predisponentes genéticos y la exposición a carcinógenos exógenos puede promover la aparición de adenocarcinoma gástrico, que es el cáncer que más comúnmente afecta el estómago. Algunos datos recientes apuntan a que una medida de salud pública encaminada a erradicar Hp en la infancia o adolescencia, es decir en épocas muy cercanas a la adquisición de la infección, podría impedir la evolución de la gastritis crónica y limitar el riesgo de cáncer gástrico en la edad adulta. Sin embargo, necesitamos más información para saber si ello es cierto y, si fuera así, deberíamos evaluar la relación costo-efectividad de diversas estrategias antes de su futura implementación.
Josep M. Piqué es jefe del Servicio de Gastroenterología en el Hospital Clínic, IDIBAPS, Barcelona.
