Obesidad y consumo asistencial

Los resultados de la última encuesta de salud corroboran la tendencia al incremento de la obesidad que desde 1987 ha duplicado su prevalencia. Son obesas una de cada siete personas adultas y uno de cada 12 niños. La obesidad es uno de los principales factores de riesgo de las enfermedades crónicas más importantes como las cardiovasculares, el cáncer y la diabetes. La diabetes 2, que es con mucho la más frecuente, adelanta cada vez más la edad de presentación. Si hace poco se denominaba diabetes del adulto hoy ya no puede calificarse así puesto que el 45% de adolescentes diabéticos la padecen, como muestra una reciente revisión de la literatura médica.

Además de aumentar la incidencia de enfermedades graves, la obesidad provoca directamente alteraciones y trastornos físicos, preocupaciones estéticas aparte, como las dificultades respiratorias y el empeoramiento de las artrosis articulares. Las limitaciones de la movilidad suponen un obstáculo para la actividad física, que se realimenta progresivamente a guisa de círculo vicioso, dicho sea sin connotación moral alguna.

El abordaje asistencial nunca será suficiente para evitar la obesidad y sus efectos

Se considera que una persona es obesa cuando el valor del índice de masa corporal -el cociente entre el peso en kilos y la talla en centímetros al cuadrado- es superior a 30. A partir de 40 ya merece la etiqueta de mórbida, dintel utilizado para plantearse una eventual intervención quirúrgica.

La obesidad viene favorecida por un sustrato genético, fruto de adaptaciones metabólicas ancestrales entre las que destaca la resistencia a la insulina, una ventaja para sobrevivir en épocas de escasez de alimentos que se convierte en inconveniente cuando es fácil el acceso a los nutrientes.

Como el peso resulta de la diferencia entre la energía que se aporta y la que se consume, no sólo tienen importancia las calorías que se comen, sino también las que se gastan. Los pueblos cazadores y recolectores de la prehistoria y actualmente los deportistas profesionales ilustran la estabilidad del balance energético.

Pero cuando coincide un aporte nutritivo elevado con el sedentarismo, en una población seleccionada genéticamente, el cóctel es explosivo. Y más de la mitad de los adultos no practica actividad física alguna en su tiempo libre, como nos informa la encuesta que a la vez que señala el progresivo aumento del consumo asistencial. Un consumo al que, como veremos, contribuyen la obesidad y el sedentarismo.

El 80% de la población dice haber acudido al médico en el último año, y si sumamos las visitas a los centros de atención primaria, las de los especialistas y las de los dispositivos de urgencias, la media de visitas sin ingreso hospitalario por habitante y año ronda las 10. Descontando las infecciones respiratorias y las alteraciones de los estados de ánimo, los motivos más frecuentes de consulta son el control de las enfermedades crónicas y de factores de riesgo asociados directamente al peso y al sedentarismo, como la hipertensión arterial y las dislipemias.

Por otro lado, más de la mitad de los entrevistados declara haber consumido algún medicamento en los dos días anteriores, lo que supone el 10% más que en 1993, cifras consistentes con el incremento sostenido del gasto farmacéutico público, que roza ya el 30% del gasto corriente, con un aumento del orden del 10% anual. Pues bien, más de una sexta parte de la factura farmacéutica tiene que ver con la prevención de las enfermedades cardiovasculares, ya que los medicamentos para la hipertensión arterial suponen el 9% de la factura total y los que reducen el colesterol, cerca del 8%. Con la agravante de que el cumplimiento por parte de los pacientes es reducido. Y estamos hablando de casi el 5% de los gastos corrientes del Sistema Nacional de Salud.

Como sugieren estas cifras, la respuesta del sistema sanitario se orienta básicamente a detectar y corregir la hipertensión o las dislipemias, una opción que para la clínica resulta más factible que la prevención de la obesidad y del sedentarismo, en muchos casos la causa de ambas alteraciones.

La dificultad de modificar conductas personales mediante la información y el consejo, los inconvenientes de los fármacos eficaces para reducir el peso y la inexistencia de medicación alguna que promueva la actividad física limitan la eficacia de las intervenciones clínicas, caracterizada por un enfoque medicalizado y una perspectiva individual. En cambio, la prescripción de fármacos para la hipertensión y el colesterol no plantea problemas organizativos y hasta supone una alternativa a la frustración que acarrean los pobres resultados de las recomendaciones sobre la alimentación y la actividad física cuando se proporcionan. Aunque los controles periódicos comporten una sobrecarga asistencial. Pero las conductas humanas no se basan sólo ni principalmente en decisiones racionales sino que son influidas por condicionantes sociales, económicos y culturales. Los cambios en la composición y el funcionamiento de las familias, las circunstancias laborales y escolares, el acceso a los alimentos y las posibilidades de prepararlos tienen un peso decisivo. Estos factores también influyen decisivamente en el grado de actividad física. La televisión y los videojuegos acaban de completar el cuadro.

Por ello, el abordaje asistencial no será nunca suficiente. Al menos hasta que no se fabrique una panacea capaz de controlar el balance energético con independencia de la ingesta y del ejercicio. Por ahora una quimera. Sin embargo, los sistemas sanitarios están empecinados en un empeño tan arduo como ineficiente. Como pretender llenar un cubo agujereado.

Si, como decía Cicerón, equivocarse es humano persistir en el error es de locos, por lo que sería más cuerdo explorar nuevas estrategias, de carácter global, dirigidas a los determinantes sociales, económicos y culturales. El reto es colosal, pero los frutos que se empiezan a obtener en el control del tabaquismo y también en la reducción de accidentes de tráfico, mediante la implicación de múltiples sectores sociales, incluyendo el sanitario y buena parte de la población, apuntan alternativas razonables.

Andreu Segura es profesor de Salud Pública de la Universidad de Barcelona y director del Área de Salud Pública del Institut d'Estudis de la Salut.