Sistema sanitario y participación local

Hay que reconocerle a la consejera Geli su habilidad para trasladar a la sociedad un debate que nunca debiera haber estado secuestrado por técnicos y políticos: las necesidades financieras de la sanidad y el lugar que ocupan entre las prioridades públicas.

Sin dinero suficiente es difícil tener un sistema de salud y unas prestaciones sanitarias de calidad y que ofrezcan las garantías de seguridad que nuestra sociedad demanda. Existe un amplio consenso entre los expertos sanitarios sobre la subfinanciación del sistema. En cambio, sí hay discusión a la hora de acordar qué uso debe otorgársele a este dinero. Es decir, cuáles son las líneas de actuación sanitaria que se deberían potenciar, reforzar o incorporar, o bien cuáles son aquellas cuya efectividad no está demostrada y conviene sustituir por otras más efectivas. Determinar cuáles van ser los ejes de las políticas de salud, qué vamos a hacer y cómo, debería preceder o por lo menos acompañar la discusión sobre cuánto dinero necesitamos. Los problemas de salud requieren, además, ahora políticas que no pueden ser administradas únicamente desde los departamentos de salud de los gobiernos. El éxito en su implantación pasa por la necesidad de lograr un nivel de tranversalidad muy relevante en su diseño y ejecución con otros órganos de la Administración pública y de la sociedad civil.

Pero ¿quién debería decidir en qué y en cómo se gasta el dinero? Casi nadie es neutral en esta discusión. Clásicamente se suele recurrir a las comisiones de expertos, nutridas de profesionales del sector. Pero los profesionales son quizá, a pesar de su acreditada ética deontológica, un colectivo con fuertes intereses. Una determinada formación profesional sesga a menudo los resultados de consensos, incluso sobre actuaciones clínicas apropiadas y la consecución de mayores recursos para el ámbito de su especialidad.

Supongamos a modo de ejemplo que decidimos incrementar el 10% los recursos del sistema sanitario. Estos recursos podrían destinarse a mejorar los salarios profesionales (unos de los más bajos de Europa, por cierto). Esta opción, que merecería la aprobación de muchos profesionales, tiene escasa repercusión en términos de más servicios a la población. Los recursos también podrían destinarse a aumentar la plantilla, en detrimento de mejorar las rentas de los profesionales. Muchos profesionales verían un alivio a sus dificultades para capear la alta demanda que soportan y sin duda el ciudadano estaría todavía más satisfecho. Raras veces las alternativas se presentan de un modo tan dicotómico, pero la simplicidad del ejemplo ilustra la complejidad de la decisión.

Un primer paso, pues, para encontrar respuestas a las preguntas a propósito del sistema de salud, sería discutir quiénes tienen que tomar estas decisiones y quiénes deben participar en ellas. Puesto que no es fácil encontrar la neutralidad, por lo menos aseguremos un equilibrio entre los diferentes intereses.

Es un clásico en la organización sanitaria en la última década en toda Europa establecer que el que financia los servicios no debe ser el mismo que el que decide sobre los gastos. Con ello se pretende que este organismo actúe como defensor de los intereses públicos del contribuyente a la vez que puedan defenderse los intereses de los proveedores de servicios (hospitales, centros de atención primaria o profesionales). Es la famosa separación de funciones de financiación y provisión.

A pesar de la racionalidad de esta propuesta, en muchas ocasiones los intereses de los proveedores han acabado supeditando las decisiones de los financiadores. Los proveedores no son neutrales.

¿Cómo fortalecer los intereses de los ciudadanos frente a otros intereses igualmente legítimos de los proveedores? Habida cuenta de que en los próximos años se prevén reformas profundas para mejorar la sostenibilidad del Estado de bienestar, no es disparatado promover canales de participación más abiertos, cercanos y efectivos para fortalecer los compromisos entre la ciudadanía y las decisiones públicas, incluso cuando éstas son difíciles, equilibrando así las decisiones en favor de los propietarios (que a la vez son usuarios) de los servicios públicos.

Es en este contexto donde han aparecido propuestas sobre la devo-

lución de competencias a los municipios y una mayor presencia de ellos en el gobierno de los asuntos públicos. El nivel local es más propicio a la participación ciudadana y las administraciones locales han dado multitud de ejemplos de imaginación a la hora de construir espacios de implicación de los ciudadanos. Igualmente es en el nivel local donde el voto ciudadano adquiere más valor, puesto que es más decisivo.

Gobernar juntos es una de las propuestas del nuevo Ejecutivo catalán, que propone establecer consorcios de gobierno territoriales para compartir la toma de decisiones en materia de salud entre el Gobierno, los ayuntamientos y consejos comarcales. Oscurecido por la sombra de la financiación, ha merecido un eco muy relativo en la prensa, pero no es por ello de menor trascendencia. Si las intenciones son sinceras y lo que se promueve es la implicación de los niveles locales en las decisiones trascendentales del sistema de salud, se puede dar un paso adelante en el acercamiento de los problemas a los ciudadanos y en la elaboración de soluciones más imaginativas que las que habitualmente se proponen. La Administración local es la más transversalizada, dado que es más fácil conseguir y establecer sinergias entre distintas políticas ciudadanas. Y esto no es nada despreciable en la medida en que la interacción con los sistemas de educación, sociales, medioambientales, industriales o de vía pública es indispensable para enfrentar los nuevos retos sanitarios. Estos consorcios pueden constituir un revulsivo interior a la organización del sistema siempre y cuando supongan una descentralización real con una transferencia de poder al nivel local y no sean convocados únicamente para ser informados, sino también para participar en la priorización de los objetivos y la asignación de los fondos. Y sobre todo, siempre y cuando, además de considerar al ciudadano contribuyente, también se le tenga la consideración debida a todo propietario.