Lejos de la realidad
La Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud pretende ser el instrumento de "refundación" de la sanidad pública española. Envuelta en un insólito consenso de casi todos los grupos parlamentarios y en el éxito mediático, se presenta como la vía de afirmación y mejora del futuro del sistema. Algo excelente, si no fuera retórico. De hecho, la ley no es más que un voluntarioso ejercicio político lejano al mundo sanitario real que confunde o incluso convierte en germen de conflictos no pocos de los elementos y conceptos básicos que conforman nuestra sanidad pública, como los siguientes:
1. La preocupación por la equidad. Esta ley se origina y está elaborada en la convicción de que la equidad (entendida como igualmente de acceso y de tratamiento en igual necesidad) corre grave riesgo de quiebra, o está ya quebrada, en nuestro descentralizado sistema, y garantizarla en todo el ámbito nacional es el primordial objetivo de la coordinación sanitaria. Una inquietud que, sin embargo, los hechos no justifican: después de más de veinte años de funcionamiento del progresivamente fragmentado Sistema Nacional de Salud, no se han percibido ni denunciado desigualdades asistenciales entre las comunidades autónomas, ni en el acceso, ni en los procedimientos médicos.
El SNS fomenta la indolencia e incapacidad de sus empleados y expulsa el celo, el mérito y la excelencia
La ley supone una vuelta de campana que da a los Gobiernos regionales un peso abrumador en el Consejo Interterritorial
Es cierto que el pluralismo regional configura una sanidad pública diversa no uniformable que lleva intrínsecas características distintas en lugares distintos, pero esa diversidad causa diferencias de estilo en la asistencia, no desigualdades en el acceso o en el tratamiento. La preocupación por la equidad en el Sistema Nacional de Salud es una actitud innecesaria que hace también innecesaria parte de la ley.
2. La imposible coordinación. El Sistema Nacional de Salud no es un todo ramificado o despiezado, sino un mosaico compuesto por 17 "todos", un conjunto de sistemas. Cada uno de ellos presenta rasgos funcionales y pautas administrativas distintas (en la organización de la asistencia, en el orden de fines y actividades, en las formas de gestión, hasta en el concepto de necesidad sanitaria) que determinan unas entidades propias refractarias a la uniformidad y la cohesión. Son diferentes y únicos porque cada servicio regional es de hecho soberano (excepto en parte de la prestación farmacéutica), con poder estatutario para moldearse a sí mismo sin interferencias de la Administración Central. Cada uno responde sólo ante los ciudadanos de su comunidad, ciudadanos y votantes. Éste es su compromiso de administrador con competencias exclusivas y ambición electoral. No cabe esperar que observe una ley nacional de cohesión más allá de lo que convenga y cuando convenga al proyecto político o simplemente partidario del gobierno de la comunidad.
3. El Consejo Interterritorial "regionalizado". La ley cambia la composición del Consejo Interterritorial dispuesta en la Ley General de Sanidad (igual número de miembros del Estado que de las comunidades autónomas) por otra desequilibrada, con un representante del Estado, el ministro de Sanidad y Consumo, y los 17 consejeros de las autonomías. Una vuelta de campana que otorga a los gobiernos regionales un peso abrumador en este organismo, que ahora recibe elevadas funciones (planificación, coordinación, evaluación, configuración) de verdadero rector del Sistema Nacional de Salud. El Consejo Interterritorial expresará sus juicios y decisiones por medio de recomendaciones aprobadas por consenso (condición que no basta para proteger la fragilidad del representante del Estado que, siendo único, en muchas circunstancias difícilmente podrá disentir de los 17 comunitarios).
En la práctica, la ley desahucia el Estado de un Sistema del Estado, el Nacional de Salud, y pone el timón del mismo en manos de unos servicios autónomos, desconocidos entre sí, cada uno ensimismado en su política y su territorio (lugar de sus posibles votos) en busca del bien propio y despegados del sistema conjunto (en la nación no están los votos regionales), salvo en su calidad de cauce financiero. La ley encomienda la conformación, integración y desarrollo de la totalidad de la sanidad pública española a 17 "todos" aislados que por naturaleza carecen del sentido de integridad del sistema. Atinado encargo. La asistencia sanitaria es la competencia de mayores efectos sociales, económicos y laborales de todas las transferidas a las autonomías, y no es lógico esperar que este Consejo Interterritorial corra el riesgo de cambios en ese filón político regional y recomiende (siempre por unanimidad, es decir, recomendándose a sí mismo cada uno de los 17 consejeros sanitarios de los gobiernos autónomos) la aplicación de las medidas sustanciales, casi todas impopulares, que son necesarias para asegurar el mantenimiento del Sistema Nacional. El consenso del Consejo Interterritorial no irá más allá de los acuerdos baratos (asuntos técnicos, trámites administrativos, reparto de centros de referencia y, eso sí, pedir dinero al Estado), sin tocar jamás las dificultades reales. El consenso obligatorio convierte definitivamente al Consejo Interterritorial en un órgano de gobierno inoperante. En fin, este Consejo Interterritorial anula el poder normativo del Estado y aleja así la posibilidad de reforma y modernización del Sistema Nacional de Salud.
4. Información dependiente e incierta. Sólo los servicios regionales están en condiciones de contar y medir la actividad y el gasto sanitarios, cada uno los suyos. La información del Sistema Nacional de Salud, imprescindible elemento de cohesión y dirección, se produce fragmentada (excepto, quizá, la farmacéutica, que todavía concentran y tramitan por mucho dinero los colegios de farmacéuticos) y es propiedad de los respectivos servicios autónomos. Cada uno de ellos tiene potestad para decidir qué cifras y datos registra y si los retiene o los cede. También aquí son soberanos de hecho y los imperativos de la ley ("las comunidades autónomas... aportarán a este sistema de información los datos necesarios", artículo 50.5) carecen de autoridad efectiva que los respalde. La representación estadística del conjunto del sistema depende por completo de la voluntaria aportación de cada servicio regional, y es muy improbable que en los 17 se produzca de forma unánime, simultánea, continua, sin retrasos y completa, como es necesario para una fiable elaboración de las cifras. Hasta ahora la experiencia es muy mala: se omiten o niegan datos básicos, incluso, en ocasiones, epidemiológicos, y "no se pueden hacer estudios comparados ni evaluar la gestión" (Observatorio Europeo de Sistemas Sanitarios en Madrid, El Observador, 23-12-02). Nuestra sanidad pública es una mole de ignorancia. Otra barrera que impide la cohesión y el gobierno del Sistema Nacional de Salud.
5. La peligrosa tarjeta sanitaria. Es probable que la tarjeta sanitaria prevista en la ley tenga como finalidad principal la de recuperar la centralización del registro de datos. Si es así, resulta un procedimiento deficiente (no podrá recoger la información económica y administrativa que originan y guardan los gobiernos regionales) y muy peligroso para la libertad e independencia de los ciudadanos: las normas legales de protección de datos son muy débiles e inseguras y aquellas personas o entidades interesadas en conocer la información tan delicada que hoy o mañana la tarjeta va a contener encontrará el modo de enterarse (por ejemplo, compañías aseguradoras de vida, incendio y automóviles, bancos antes de conceder un crédito, empresas al seleccionar a sus empleados, arrendadores de pisos). Con la tarjeta sanitaria, la ley subordina la intimidad y la dignidad de los españoles a la elaboración de las estadísticas del sistema (que aun así serán defectuosas).
6. Calidad teórica y burocrática. Entre los elementos que la ley fija como constituyentes de la "infraestructura para la mejora de la calidad" (artículo 57.2), falta el decisivo, que es el trabajo del médico, quizá porque el sistema lo desdeña. El conocimiento, juicio y destreza del médico son los principales determinantes de la calidad (A. C. Enthoven) y, sin embargo, la sanidad pública no ha establecido mecanismos de motivación de los médicos, los paga muy mal e igual al preparado que al incompetente, al que se entrega a su función y estudia para mantenerse al día que al remolón y desfasado. El Sistema Nacional de Salud es una empresa laboralmente perversa: fomenta la indolencia e incapacidad de sus empleados y expulsa el celo, el mérito y la excelencia. Es de todo punto imposible una asistencia pública de calidad con la actual y aberrante política de personal del sistema.
7. Fantasías financieras. La ley ordena (artículo 7.5) que la inclusión de una nueva prestación en el Catálogo del Sistema Nacional de Salud se acompañe de una "memoria económica que contenga la valoración del impacto positivo o negativo que pueda suponer", y que dicha memoria se eleve al Consejo de Política Fiscal y Financiera de las Comunidades Autónomas (constituido por los ministros de Economía y Hacienda y de Administraciones Públicas y los 17 consejeros de Hacienda regionales) "para su análisis en el contexto del principio de lealtad institucional", principio que establece la evaluación anual de las obligaciones no previstas que las actuaciones del Estado puedan hacer recaer en las comunidades autónomas. De este modo rebuscado, opaco y de dudosa legalidad (el texto apela a la "lealtad institucional" del Estado cuando en la inclusión de una nueva prestación no hay actuaciones del Estado, sino la decisión del Consejo Interterritorial, organismo entregado a las autonomías), la ley quiere imponer la norma de que cada nueva prestación vaya acompañada de una dotación financiera del Estado.
Una norma pasmosa. Capacita al Consejo Interterritorial para, nada menos, disponer de modo indirecto del erario público: cada vez que incluya una novedad en el catálogo obligará al Estado a añadir fondos al sistema. El Consejo Interterritorial decide la inclusión, el Consejo de Política Fiscal y Financiera de las Comunidades Autónomas analiza el impacto (que en sanidad será siempre de mayor gasto), el leal Estado paga y los servicios regionales de saluda reciben más dinero. Y así una y otra prestación. La ley convierte el desarrollo de la tecnología médica en una extraña e inagotable fuente de fondos para las comunidades autónomas. Un sueño.
Pero la realidad existe: los recursos son escasos sin remedio y el racionamiento es inevitable. El flujo de novedades médicas útiles es caudaloso e incesante, y ningún país del mundo posee los recursos suficientes para costear toda la asistencia beneficiosa para sus ciudadanos. Un sistema de salud público universal financiado por impuestos y comprometido por mandato legal a incrementar el gasto en función de los avances de la medicina (nuevas prestaciones útiles), tal como resulta del texto de esta ley, es una fantasía ridícula. La ley, irresponsablemente, faculta a las autonomías para presionar al Estado con obligaciones financieras de imposible cumplimiento. Instala al sistema en la ilusión y, claro, en el conflicto.
En fin, hay más aspectos censurables en esta Ley de Cohesión y Calidad (por ejemplo, descuida los derechos de la Seguridad Social, olvida al hospital como medio natural de la investigación médica, no entra en las listas de espera, burocratiza la participación de la sociedad, etc.). Lo dicho basta para mostrar su ineficacia coordinadora y sus efectos perjudiciales. Ha sido, sin duda, un éxito político. Otro éxito igual y la estructura nacional del sistema desaparece.
Enrique Costas Lombardía es economista. José Fereres Castiel y Cayetano Rodríguez Escudero son médicos.
