Un descuido estropeó al menos 150 bolsas de sangre en Castellón

Un descuido y el fallo del sistema de alarma en el Centro de Transfusiones de Castellón obligaron el pasado mes de junio a desechar al menos 150 bolsas de sangre de un total de 400 que se encontraban almacenadas para su distribución. Pese a que algunas de las bolsas de sangre llegaron a congelarse, Sanidad conservó la mayor parte por considerar que no habían sufrido alteración. El incidente se produjo al quedar abierta una puerta del refrigerador, que los sistemas de alarma no detectaron.

Los responsables del Centro de Transfusiones de Sangre de Castellón decidieron, el pasado mes de junio, conservar parte de la sangre que se encontraba en una cámara que sufrió alteraciones en la temperatura. Así, desecharon alrededor de 150 bolsas pero consideraron que las restantes, hasta 400, que se encontraban en la misma cámara podían ser transferidas. La pérdida se debió a un fallo en los sistemas de alarma, pese a que no todos fallaron.

El Centro de Transfusiones de Castellón cuenta con una cámara que ha de estar a 4 grados de temperatura para la correcta conservación del material que allí se guarda. La sangre, una vez se ha separado el plasma, se analiza e identifica y se introduce en la cámara, preparada para futuras transfusiones. Dentro de esta misma cámara existe otra de congelación, a 37 grados bajo cero, donde se guarda el plasma. Un descuido provocó que la puerta del congelador se quedara abierta, lo que causó alteraciones en la temperatura de ambas neveras. La mayor, donde se guarda la sangre, registró una bajada considerable de grados, hasta el punto de que se sospecha que parte de las bolsas llegaron a congelarse. Por contra, el congelador sufrió un aumento en los 37 grados bajo cero a los que ha de estar.

El centro cuenta con varios sistemas de alarma que avisan de los cambios de temperatura en las cámaras. Uno de ellos, junto a la puerta, consiste en un panel de luces y sonido que alerta sobre los cambios. Además, hay un medidor que registra en papel la temperatura que en cada momento existe en ambas cámaras y que, en consecuencia, también detecta las alteraciones. El tercer sistema da el aviso directamente a un busca que, habitualmente, lleva un hematólogo de guardia. Al parecer, todos los sistemas, excepto este último, fallaron. Aún así, hasta el momento en el que el busca dio el aviso y acudió el médico pasaron, según calculan en el propio centro, más de 12 horas.

Una vez detectado el error se quiso comprobar el momento en el que se habían producido las alteraciones de temperatura y los grados a los que había llegado cada una de las cámaras. Sin embargo, esto no fue posible porque el detector de papel no lo registró. Así, la dirección del centro optó por, únicamente, retirar una parte de la sangre almacenada en la cámara. Sólo la que se calculó que, por la ubicación en la que se encontraba, podía haber sufrido mayores variaciones de temperatura. El resto se mantuvo para futuras transfusiones.

Decisión aprobada

El centro no sólo recoge la sangre procedente de las donaciones sino que la distribuye por todos los centros hospitalarios de la provincia, sean públicos o privados, según la necesidad de cada uno de ellos. El incidente se notificó al Centro de Transfusiones de Valencia, del que depende el de Castellón que, a su vez, depende de la Consejería de Sanidad, donde se dio por buena la decisión tomada.

El director del Centro de Transfusiones de Castellón, Luis Hernández, confirmó ayer que se optó por desechar parte de la sangre almacenada, aunque mantuvo que el sistema de aviso sí funcionó y calificó el hecho como 'una cuestión técnica sin mayor trascendencia'. Hernández añadió que se ha instalado un nuevo sistema de control informatizado y que los métodos de alarma están 'perfectos'.