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Reportaje:

Rehabilitación para corazones rotos

El tratamiento reduce un 20% la mortalidad tras un infarto, pero sólo un 3% de los enfermos accede a él

La OMS define la rehabilitación cardiaca como el 'conjunto de medidas necesarias para asegurar a los cardiópatas una condición física, mental y social óptimas, que les permita ocupar por sus propios medios un lugar tan normal como les sea posible en la sociedad'. Este sistema terapéutico es beneficioso para todos los enfermos cardiacos: patología coronaria (angina de pecho e infarto de miocardio, angioplastia coronaria y cirugía coronaria), valvulopatías de origen reumático, lesiones congénitas intervenidas, insuficiencia cardiaca y trasplante. No obstante, la indicación estrella es el infarto de miocardio.

'La rehabilitación cardiaca también está indicada en personas asintomáticas con factores de riesgo cardiovascular, esto es, colesterol elevado y alteraciones de los lípidos, hipertensión, obesidad, diabetes, tabaquismo y sedentarismo. Se ha observado en numerosos estudios que este tipo de tratamiento actúa directamente sobre estos factores y reduce significativamente el riesgo coronario', apunta el cardiólogo Esteban García Porrero, responsable de la unidad de rehabilitación cardiaca del hospital público de León, que está abierta desde 1996 y atiende a una media anual de 70 pacientes.

Esta unidad, a semejanza de las iniciativas ya empredidas en otras ciudades españolas, va a acometer en breve un proyecto en colaboración con la atención primaria, de tal forma que en este primer escalón de la sanidad pública puedan ser rehabilitados los pacientes de bajo riesgo y continúen el tratamiento crónico los rehabilitados inicialmente en la unidad hospitalaria. También, al igual que algunas de sus homólogas, fomenta y coordina la creación de club de pacientes para realizar rehabilitación cardiaca, que cuentan con el apoyo de los ayuntamientos.

'El gran reto para la adherencia a este tratamiento', dice García Porrero, 'es cuando el paciente abandona las visitas a la unidad. Durante los meses que permanece acudiendo a ésta, el cumplimiento terapéutico es excelente, pero se han hallado abandonos en la tercera fase, cuando debe seguir sólo haciendo ejercicio y sometiéndose a unas pautas higiénico-dietéticas para el control de los factores de riesgo cardiovascular. De ahí la importancia de que las unidades hospitalarias salgan de algún modo a la atención primaria'. El ejercicio físico es, según este cardiólogo, el eje vertebrador de la rehabilitación cardiaca. Pero ha de ser un ejercicio 'controlado por el personal sanitario y para el que previamente el paciente haya sido entrenado según sus características personales'.

A juicio de García Porrero, que a partir del próximo otoño coordinará la página web www.tucardiologo.com, que incluirá recomendaciones sobre rehabilitación cardiaca y pautas de vida cardiosaludables dirigidas a los cardiópatas y a la población general, 'nunca el paciente que tiene o ha sufrido un problema cardiaco debe hacer ejercicio físico, aunque sólo sea caminar, sin que haya sido orientado previamente por su cardiólogo o el personal rehabilitador'.

Un trabajo publicado el año pasado en Revista Latina de Cardiología por el médico rehabilitador Ramón Coll Artés, destaca que la 'práctica regular de ejercicio reduce el nivel de fibrilación ventricular y el riesgo de muerte súbita, al incrementar el tono vagal y disminuir la actividad del sistema nervioso-simpático y la frecuencia cardiaca'. Según este especialista, el ejercicio también modifica favorablemente los factores de riesgo coronario, como el colesterol elevado, la hipertensión, la diabetes y la obesidad.

Beneficios para todos los cardiópatas

Si a comienzos de la década de 1990 apenas había en todo el territorio nacional cinco unidades de rehabilitación cardiaca entre públicas y privadas, en la segunda mitad de la pasada década estas unidades especializadas registraron un gran impulso y actualmente el número de ellas supera la veintena. La rehabilitación cardiaca es un tratamiento multifactorial, en el que intervienen cardiólogos, médicos rehabilitadores, fisioterapeutas, expertos en nutrición, psiquiatras, psicólogos, asistentes sociales y personal de enfermería especializado. La unidad pionera y que ha tratado más casos en España es la del hospital Ramón y Cajal de Madrid, creada a finales de 1979 por el cardiólogo José María Maroto Montero, que sigue siendo su primer responsable. A lo largo de estos casi 22 años han pasado por ella 4.000 pacientes, 'cifra sensiblemente inferior a la de 5.200 enfermos cardiacos rehabilitados en Alemania sólo en 1996', se lamenta Maroto. 'Estamos mucho mejor que hace 10 años', continúa, 'cuando apenas podía acceder a este tratamiento el 2% de los pacientes que lo necesitaban. Pero aun así hoy se beneficia sólo el 3%, por lo que todavía nos queda mucho por hacer. Uno de los logros más recientes es que acaba de firmarse un acuerdo por el que todos los centros privados de rehabilitación cardiaca del territorio Insalud están concertados con la Seguridad Social'. Dos metaanálisis (análisis de un grupo de estudios), publicados en 1998 en

Journal American Medical Association

y en 1999 en

Circulation,

revelaron que la rehabilitación cardiaca reduce en un 20% la mortalidad tras un episodio coronario. Otro trabajo, publicado en 1987 en

European Heart Journal,

ya había demostrado que el número de complicaciones por muerte, necesidad de cirugía, reinfarto no fatal y angina inestable, era a los dos años de un primer evento coronario del 17% en el grupo sometido a rehabilitación cardiaca, frente al 37% en el grupo control.

Ahorro por paciente

Un análisis de coste-efectividad realizado por la unidad del Ramón y Cajal, aparecido en 1996 en

Revista Española de Cardiología,

demostró que la rehabilitación cardiaca genera un ahorro significativo en los costes médicos y sociales de los pacientes que sobreviven a un infarto. El ahorro por paciente rehabilitado al año de sufrir el infarto fue de 272.437 pesetas, mientras que a los seis años esa cantidad ascendió a 2.415.220 pesetas. Mariano Hernaz de las Heras, presidente de Apacor (Asociación de Pacientes Coronarios), de 67 años y jubilado 'por razones empresariales, que no médicas', ha sobrevivido a tres infartos y, como apasionado defensor de la rehabilitación cardiaca, sostiene que todos los españoles tributarios de este tratamiento deberían poder acceder a él. 'Aunque parezca una paradoja, el infarto cambió mi vida para mejor. Dejé de estar todo el día trabajando con una gran tensión, comiendo mal y fumando sin parar, para tomarme las cosas con más calma, disfrutar de la familia y los amigos, dejar de fumar, alimentarme bien y hacer ejercicio', cuenta este ex ejecutivo. Destaca que Apacor (91 405 31 83) existe para informar, apoyar y asesorar médica y legalmente a todos los españoles que hayan sufrido un accidente coronario o que padezcan alguna enfermedad del corazón. Según el médico rehabilitador Ramón Coll Artés, coordinador de la unidad de rehabilitación cardiaca del hospital universitario Germans Trias i Pujol de Badalona (Barcelona), que lleva funcionando 11 años y atiende una media anual de 100 pacientes, este tratamiento se basa fundamentalmente en la práctica de ejercicio físico (gimnasia y marcha), técnicas de relajación y terapias de grupo. También se imparten a los afectados charlas informativas sobre los factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, colesterol alto, tabaquismo, diabetes, obesidad y sedentarismo) y pautas de vida sana. 'Ya pasó a la historia', advierte Coll Artés, 'la actitud de mantener en reposo y casi en vida vegetativa al paciente infartado. La rehabilitación cardiaca pretende mantenerle activo en todos los sentidos, en el físico, mental, sexual, laboral, etcétera. Se intenta reintegrar al paciente a su situación anterior con unas pautas de vida más saludables'. Consta de tres fases y los pacientes son catalogados en tres grupos de riesgo: bajo, medio y alto. Los de bajo riesgo suelen seguir un programa corto hospitalario y continúan el tratamiento en el ámbito de la atención primaria (acuerdos con centros de salud). Los de medio y alto riesgo desarrollan la dos primeras fases en el hospital. 'En un infarto no complicado el paciente es dado de alta en una semana, y aquí es cuando empieza la primera fase, que dura tres semanas, y en la que el paciente acude al hospital para hacer ejercicios respiratorios y diafragmáticos, recibe información sobre los factores de riesgo cardiovascular e inicia un programa de marchas paulatinamente creciente. Todo ello, de acuerdo con unas pruebas, como la de esfuerzo y la ecocardiografía, que nos permiten establecer el tipo concreto de programa según las características de cada paciente', explica Coll Artés. La fase 2, que generalmente dura dos meses y se realiza en la unidad, consiste en tres visitas a la semana al gimnasio para realizar ejercicios físicos controlados y dos para recibir pautas de relajación y terapia de grupo bajo la supervisión de un psiquiatra. Esta fase se completa con una charla-coloquio semanal dirigida a pacientes y familiares. Según el cardiólogo Juan Doxandabaratz, responsable del Centro Bihotz de San Sebastián, concertado con el Departamento de Salud del País Vasco, la fase 3, que se extiende de por vida, consiste en la realización regular de ejercicio físico orientado por el personal rehabilitador, control de los factores de riesgo cardiovascular, adopción de pautas de vida cardiosaludables y visitas periódicas al cardiólogo.

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