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Reportaje:

Nueva pista sobre el mecanismo de la migraña La hipersensibilidad cutánea permite descifrar la clave del dolor y abrir nuevas vías para tratarlo

Una investigación sobre la hipersensibilidad de la piel que acompaña a muchas jaquecas ha traído, por primera vez en mucho tiempo, una nueva perspectiva sobre este trastorno y la esperanza de mejorar su tratamiento. A pesar de las novedades terapéuticas de los años noventa, resulta imposible aliviar el dolor en un 20% de las migrañas, y sólo se consigue la rápida y total desaparición de los síntomas en un 40% de los enfermos. En ningún caso es posible la curación definitiva, ya que se desconoce la causa de esta enfermedad, que afecta al 12% de la población. El estudio que se publica en la revista Annals of Neurology de mayo podría servir cuando menos para explicar por qué fallan los actuales tratamientos y orientar el diseño de nuevas terapias.

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La extremada sensibilidad dolorosa de la piel no es ninguna novedad para muchos pacientes y médicos especializados en migraña. Pero tampoco es uno de los síntomas más llamativos y preocupantes, como lo son el punzante dolor en un hemisferio de la cabeza o en las órbitas de los ojos, los vómitos, la pérdida temporal de la visión, los destellos luminosos o la dificultad para hablar. Sin embargo, parece ser la primera vez que la hipersensibilidad cutánea aparece bien documentada en un estudio y sirve para confirmar en pacientes los hallazgos de un modelo experimental de migraña.En el trabajo realizado por el equipo de Rami Burstein, investigador del dolor de la Facultad de Medicina de Harvard, en Boston (EE UU), el 79% de los enfermos con migraña estudiados durante varias horas después de iniciarse el dolor presentaba una excesiva sensibilidad cutánea, mientras que el 21% restante no experimentaba ningún aumento de la sensibilidad de la piel. "Los pacientes nos dicen que no pueden cepillarse el pelo, llevar pendientes o gafas, o afeitarse la barba, porque les resulta muy doloroso", constata Burstein.

La explicación que dan los investigadores a este fenómeno sugiere que durante un ataque de jaqueca las neuronas de algunas zonas del cerebro interpretan erróneamente las sensaciones normales como dolorosas. Según Burstein, "la deducción inmediata de este hallazgo, y del conocimiento del mecanismo neuronal que hay tras el mismo, es que los pacientes necesitan tratar la migraña tan pronto como comienza". Muchos pacientes han experimentado, en la práctica, sin que existiera una explicación científica para ello, que si tratan el ataque migrañoso en los primeros indicios de que va a desencadenarse, logran controlarlo y evitar que adquiera una intensidad invalidante.

Pulsaciones dolorosas

El estudio de Burstein y su equipo ha servido para verificar, en un grupo de 42 pacientes, el modelo experimental de migraña que estos mismos investigadores habían publicado en la revista Nature hace cuatro años. "Este es el artículo más importante sobre los dolores de cabeza que se ha publicado en mucho tiempo", afirma Stephen Siiberstein, profesor de Neurología en la Universidad Thomas Jefferson de Filadelfia (EE UU) y director del Jefferson Headache Center. "Es una aproximación lógica al problema de las migrañas: comenzar con un modelo de laboratorio, demostrarlo clínicamente y sugerir opciones terapéuticas".

La migraña experimental inducida en ratas sugería que las señales dolorosas procedentes de los vasos sanguíneos del interior de la cabeza pueden hacer que los nervios se hipersensibilicen y el latido normal de la sangre se convierta en un dolor punzante durante una jaqueca. Los estudios animales permitían también predecir un aumento de la sensibilidad cutánea, especialmente alrededor de los ojos y las sienes, donde suelen localizarse las migrañas.

El estudio actual con pacientes sugiere que durante un episodio de migraña se produce en el cerebro una cascada de acontecimientos que explicaría el dolor en el interior de la cabeza y en la cara, al activarse, respectivamente, las neuronas del ganglio trigémino y de la zona alta de la médula espinal que transmiten las señales dolorosas. Sin embargo, el estudio clínico sorprendió a los propios investigadores cuando algunos pacientes revelaron que tenían mayor sensibilidad en todo el cuerpo.

Es posible, según los investigadores, que las neuronas hipersensibles de la médula espinal situadas en la base del cráneo puedan sensibilizar también a otras neuronas situadas en el tálamo, una zona central del cerebro donde se haría una lectura equivocada de señales no dolorosas recibidas de otras partes del cuerpo. Esto podría explicar, por ejemplo, por qué la ropa ajustada, las joyas, una ducha e incluso el simple peso de la ropa de cama resultan dolorosos e irritantes. Burstein y su equipo han anunciado que van a volver al modelo animal para estudiar esta idea.

"Este estudio abre un nueva vía en este campo", dice Michael Moskowitz, profesor de Neurología de la Facultad de Medicina de Harward y del Massachusetts General Hospital de Boston. "Proporciona la primera explicación a ciertos síntomas de la migraña que anteriormente no se comprendían".

El estudio del equipo de Burstein también aporta una nueva perspectiva para el tratamiento. Los actuales fármacos contra la migraña actúan sobre los vasos sanguíneos y las fibras nerviosas que transmiten las señales dolorosas, pero no sobre la médula espinal, donde, según los investigadores, está produciéndose una sensibilización de las neuronas. Asimismo, respalda la idea de que en las personas con hipersensibilidad cutánea, los fármacos actuales son más eficaces si se toman nada más empezar una migraña. El trabajo también insinúa el camino a una nueva generación de medicamentos contra la migraña cuyo objetivo sería evitar la hipersensibilidad de las neuronas de la médula espinal situadas en la base del cráneo.

Un elevado coste personal y social

Con unos cinco millones de personas que la sufren en España, el coste personal y social de este dolor de cabeza incapacitante es considerable en términos de bienestar y calidad de vida, así como de rendimiento escolar o laboral. La mitad de las personas que padecen migraña es incapaz de mantener su actividad habitual, según datos de diciembre de 1998 de la Sociedad Española de Neurología (SEN). Un 30% se ve obligado a guardar reposo en cama, y un 19% a faltar al trabajo. Las actividades sociales también se resienten de la migraña, pues el 31% de los afectados reconoce que suspende sus contactos familiares, y el 30%, sus actividades sociales.

La repercusión económica tampoco parece desdeñable, aunque sólo sea por los costes indirectos del absentismo laboral. Cada paciente migrañoso pierde, como promedio, unos siete días y medio de trabajo al año, lo que representa un total de 13 millones de jornadas de trabajo.

Los episodios de migraña, que duran entre 4 y 72 horas, afectan principalmente a las mujeres, en una proporción de cuatro a uno respecto a los hombres. La mayoría de las mujeres que padecen jaquecas es menor de 45 años, debido seguramente a la influencia de los cambios hormonales en este trastorno. En un 70% de los casos, los episodios desaparecen tras la menopausia.

Las tasa de prevalencia en España es de un 12% a 15%, según el último Libro Blanco sobre la jaqueca, una cifra muy similar a la de otros países. Un estudio de la Clínica Mayo de EEUU, publicado en octubre de 1999 en la revista Neurology, muestra como dato preocupante que la incidencia de la migraña aumentó en los años ochenta en un 56% en las mujeres y en un 36% en los hombres.

Una guía para médicos propone tratamientos más agresivos

Un artículo publicado en el número del 25 de abril de la revista Neurology, la publicación oficial de la Academia Americana de Neurología (AAN) y una de las más prestigiosas de la especialidad, recomienda un tratamiento más "agresivo" y radical del dolor de cabeza migrañoso, a la vez que hace un llamamiento a todos los médicos que tratan a pacientes con jaquecas a consultar las nuevas guías prácticas que están disponibles desde el martes pasado en su sitio web (www.neurology.com).

Los cinco documentos, agrupados bajo el título de Consenso multidisciplinario sobre el diagnóstico y tratamiento del dolor de cabeza, representan el último trabajo de consenso realizado por el denominado U.S. Headache Consortium (Consorcio de Estados Unidos sobre el Dolor de Cabeza) y la puesta al día de la evidencia científica de interés para todos los especialistas relacionados con el manejo clínico de la migraña. Además de la AAN, otras asociaciones que integran el consorcio son la Academia Americana de Médicos de Familia (AAFP), la Sociedad Americana del Dolor de Cabeza (AHS), el Colegio Americano de Médicos (ACP) y el Colegio Americano de Médicos de Urgencias (ACEP).

Aunque estas guías prácticas abordan el problema del dolor de cabeza en general y no sólo las migrañas, en tres de ellas se trata la jaqueca de forma específica: Pautas farmacológicas para la prevención de la migraña, Tratamientos conductuales y físicos (no farmacológicos) y Manejo farmacológico de los ataques agudos.

Aparte de mejorar el diagnóstico, el principal objetivo de este tipo de guías prácticas es ofrecer pautas para administrar con la mayor eficacia los tratamientos disponibles. Desde la introducción de la familia de los triptanes en los años noventa (el sumatriptán en primer lugar y después otros como el zolmitriptán y el naratriptán) no ha habido ninguna novedad terapéutica para la migraña. De ahí que los actuales esfuerzos para mejorar el tratamiento se centren en el diseño de nuevas pautas y combinaciones de los analgésicos y otros fármacos disponibles para conseguir el máximo beneficio con un mínimo de efectos secundarios.

Una de las novedades de los últimos años, divulgada en 1998 en la revista Archives of Neurology, ha sido precisamente un cóctel tan sencillo como es la combinación analgésica de tres sustancias tan poco novedosas como la aspirina, el paracetamol y la cafeína, pero mucho más barata que cualquiera de los modernos fármacos.

* Este artículo apareció en la edición impresa del Martes, 2 de mayo de 2000