Enfermedad de Parkinson: realidades, retos y perspectivas

James Parkinson describió la enfermedad que lleva su nombre en 1817. Durante siglo y medio los pacientes con enfermedad de Parkinson podían ser diagnosticados pero no tratados eficazmente, por lo que el grado de incapacidad y la mortalidad era alta. A partir de los años cincuenta, el panorama comenzó a modificarse. En primer lugar se reconoció que la degeneración de la sustancia negra, un núcleo situado bilateralmente en el tronco del encéfalo, era la base anátomo-patológica de la enfermedad. Posteriormente, Hornikiewicks descubrió el déficit de dopamina como principal característica química y pocos años más tarde, a finales de los sesenta, Cotzias demostró que la administración de levodopa, que es el precursor natural de la dopamina, conseguía compensar la falta de dopamina intracerebral. Esta observación, magníficamente representada en la película Despertares, revolucionó la expectativa terapéutica en neurología y cambió por completo la situación de la enfermedad de Parkinson.¿Cuál es la situación actual? El tratamiento con levodopa permite reponer los niveles de dopamina en el estriado, región donde el déficit es máximo. La levodopa se administra asociada a otro fármaco, la carbidopa o la benserazida (según la presentación comercial), que aumenta notablemente la cantidad de levodopa disponible en el sistema nervioso y reduce efectos secundarios tales como vómitos, mareos, palpitaciones, etcétera.

El tratamiento con levodopa mejora sustancialmente la calidad de vida de los pacientes y ha disminuido sensiblemente la mortalidad, que es muy parecida a la de la población normal. Sin embargo, el proceso neurodegenerativo, es decir, la pérdida de neuronas en la sustancia negra y en otras regiones del cerebro, sigue su curso lentamente progresivo. Consecuentemente, el déficit de dopamina se incrementa y la capacidad de la levodopa para controlar adecuadamente y de forma estable los síntomas típicos de la enfermedad de Parkinson (torpeza, rigidez y temblor) disminuyen. Surgen las fluctuaciones en la movilidad o fenómenos on-off, caracterizados por periodos de buena movilidad (on) pero contaminados por movimientos involuntarios, sucedidos por periodos de bloqueo (off), durante los cuales el enfermo se convierte en un ser dependiente.

Para evitar o aliviar estos problemas se han desarrollado varios fármacos. Entre estos destacan los agonistas dopaminérgicos que intentan imitar la acción de la dopamina, pero de forma más estable, y recientemente los inhibidores de la COMT. Concretamente la entacapona es el último y más idóneo de este grupo, por su buena tolerancia y capacidad de estabilizar los niveles de levodopa en sangre y por tanto reducir la variabilidad en la respuesta motora (on-off).

Cuando las estrategias farmacológicas son insuficientes se plantea el tratamiento quirúrgico, principalmente mediante cirugía del núcleo subtalámico, aportación reciente y de gran relevancia terapéutica.El verdadero reto consiste en detener el proceso neurodegenerativo responsable, no sólo de las complicaciones asociadas a la levodopa, sino también de la aparición de desequilibrio y caídas, dificultad para hablar y hasta demencia. Puede afirmarse que cualquier avance neurocientífico de importancia es aplicado sin dilación al estudio de la enfermedad de Parkinson.

El reconocimiento de algunas anomalías genéticas, entre las que destaca la mutación del gen para la alfa-sinucleína, ha abierto una nueva y esperanzadora vía. Las neuronas del cerebro parkinsoniano probablemente mueren principalmente por apoptosis o muerte celular programada. Es posible que alteraciones tales como un defecto en la alfa-sinucleína o en la producción de energía por las mitocondrias confiera una especial vulnerabilidad a las neuronas dopaminérgicas, por ejemplo a neurotóxicos endógenos iniciando el proceso de muerte neuronal. Es factible esperar que en los próximos años existan tratamientos, a través de la terapia génica y la microcirugía, capaces de bloquear la apóptosis y comenzar, de verdad, la cuenta atrás para conseguir la curación.

José A. Obeso es neurólogo de la Unidad de Trastornos del Movimiento en la Clínica Universitaria de Navarra.