Seis millones de pacientes acusan de fraude en EEUU a una aseguradora

Una de las mayores compañías de seguros médicos de Estados Unidos ha sido demandada por incentivar a los doctores para que negaran la cobertura de tratamientos a sus pacientes y los engañaran diciendo que obedecían a razones médicas cuando en realidad se trataba de ahorrar dinero a la aseguradora. La querella colectiva (Class Action Lawsuit), en representación de los seis millones de miembros de Humana Incorporated, es la primera de las seis que se entablarán en próximos días contra otros gigantes de seguros médicos, según anunció ayer el bufete que se hace cargo, algunos de cuyos abogados fueron los que obligaron a la industria del tabaco a pagar cientos de millones de indemnización a los Estados.La demanda, presentada el lunes por la tarde en Miami, alega que Humana escatimaba el dinero de los tratamientos sin importarle las necesidades médicas de los asegurados. Para lograr sus objetivos, pagaba bonos a los médicos que negaban pruebas, visitas a especialistas, intervenciones quirúrgicas u otros tratamientos, aunque fueran necesarios para la salud del paciente.

Los daños que este "fraude organizado" ha causado en la salud de millones de pacientes son la base para la indemnización solicitada ahora ante el Tribunal Federal. Humana es una de las decenas de aseguradoras llamadas HMO (Health Maintenance Organization) que han proliferado en la última década en EEUU.

Médicos con comisión

A cambio de una prima baja, generalmente entre 75 y150 dólares al mes, estas aseguradoras ofrecen cuidados médicos y hospitalización dentro de la red de médicos y centros que pertenecen al HMO. Todas las decisiones están en manos del médico de cabecera, que es el encargado de establecer cuánto se puede gastar la compañía de seguros en cada paciente, limitando los tratamientos o simplemente negándolos. Esos médicos de cabecera son los que reciben comisiones a fin de año, proporcionales al ahorro de costos que hayan logrado para la empresa de seguros.Los médicos que no se presten a esa política son despedidos, según los colegios profesionales de médicos que también piden una reforma de las regulaciones de los HMO por creer que ellos también están afectados. El sistema se ha prestado a tantos abusos, que miles de pacientes a lo largo de EE UU se han quejado a las autoridades sanitarias. Esta situación ha dado lugar a un proyecto de ley que se comienza a debatir esta semana en el Congreso.

Las demandas colectivas presentadas ahora pretenden presionar a los renuentes congresistas republicanos para que protejan los derechos de los enfermos. Hasta el momento, la industria de la salud no tiene obligación en la mayoría de los casos de informar a los pacientes sobre sus decisiones internas. Además los contratos incluyen claúsulas que impiden demandar individualmente a los HMO.