Cirugía cardiaca en directo

"Hay que operar". Al paciente que ha sufrido una angina de pecho o un infarto, o que corre serio riesgo de padecerlo, se le cae el mundo encima al enfrentarse al quirófano. ¿Pero, cuál es el riesgo de muerte en la cirugía cardiovascular, que se practica cada año a miles de pacientes en España? ¿Cómo es la operación para hacer bypass en el corazón? De entrada, ya no es siempre necesario parar el músculo cardiaco, para operar: Desde hace poco la cirugía avanzada permite coser en el corazón y repararlo mientras late. Hospital La Paz de Madrid. Primera hora de la mañana. El paciente (un hombre de 57 años que necesita dos bypass) llega despierto al quirófano, pero enseguida le duermen. Anestesistas, enfermeras y cirujanos ayudantes empiezan a preparar la intervención.

"El bypass, o injerto, es una técnica para mejorar la vascularización de un área, o áreas, del músculo cardiaco", explica José María Mesa, cirujano cardiovascular. "Cuando las arterias tienen placas arterioscleróticas se reduce su calibre y, por tanto, el flujo de sangre que llevan a las áreas que nutren; entonces el corazón va perdiendo rendimiento y, cuando el flujo se interrumpe bruscamente, ocurre el infarto de miocardio que hace que una parte del corazón se muera. Para corregir esto hacemos puentes, los bypass, que lleven sangre a esas áreas".

Alta precisión

El quirófano no es especialmente aparatoso hasta que entra el cirujano jefe, con un artilugio de luz dirigida en la frente -como un minero futurista- y lentes de aumentos; al fin y al cabo esto es microcirugía de alta precisión, aunque los primeros pasos de la intervención no lo parezcan. Bisturí electrico para abrir la piel y las primeras capas de tejidos... en el quirófano huele a carne quemada pero la herida, cauterizada a la vez que se corta, no sangra. El cirujano llega al esternón y lo abre con una sierra eléctrica. Continúa separando tejidos con el bisturí camino del corazón. Mientras tanto dos ayudantes hacen una larga herida en una pierna del paciente para sacar la vena safena que acabará cosida al corazón, como bypass, y llevará sangre a esa esquina del órgano que se está quedando sin riego.

Mesa, jefe de cirugía cardiaca de La Paz, 43 años, realiza unas cuatro intervenciones por semana en estos quirófanos y, desde hace un año y medio, hace más de la mitad de las operaciones sin recurrir a circulación extracorpórea, sin bomba. Lo normal es hacer la cirugía de revascularización parando el corazón del paciente: se le ponen unas cánulas y se monta una circulación alternativa, se saca toda la sangre de los pulmones y del corazón y una bomba hace sus funciones.

"El corazón es enfriado y se queda seco, como una pasa. Para el cirujano es cómodo, porque cose los bypass en el músculo parado; pero para el paciente no es tan bueno porque con circulación extracorpórea se invade el medio interno del paciente, se ponen sustancias para que la sangre no se coagule al salir del cuerpo, etcétera, y el organismo responde con el síndrome de respuesta inflamatoria; además, con extracorpórea es mayor la incidencia de complicaciones neurológicas y de infecciones".

El cirujano estudia cada caso antes de operar y determina si puede hacerlo sin bomba, dependiendo, por ejemplo, de la accesibilidad de las zonas donde hay que coser los bypass.

Todavía con el bisturí eléctrico, el cirujano separa la arteria mamaria -uno de cuyos extremos acabará cosido al corazón como puente- en los tejidos que hay bajo el esternón, tejidos que sigue cortando y cauterizando hasta que llega al corazón del paciente. El músculo late bajo control de anestesistas y médicos que ven en monitores los datos de tensión, pulso, etcétera, tomados por catéteres introducidos en el cuerpo dormido. "Esta cirugía es muy agresiva, muy invasiva; el anestesista tiene que detectar la repercusión que va generando esa invasividad para contrarrestarla", comenta el cirujano.

En la caja torácica, un separador mantiene abierto el esternón, con las costillas forzadas pero íntegras, y dentro se ve el corazónbombeando sangre: es de color rosado con zonas amarillentas y se aprecian las coronarias. Mesa sujeta el corazón con sus manos, tiene que retorcerlo para llegar a la arteria obstruida, y lo hace con firmeza y delicadeza a la vez.

Llega el momento más delicado, y más estresante para el médico, de empezar a cortar y coser en el corazón latiendo. La arteria mamaria, que viene de la arteria subclavia, será uno de los bypass y para ello se cose a una de las coronarias obstruidas o en riesgo. Cada arteria mide unos dos milímetros de diámetro y el cirujano, con lentes de aumento, practica 20 minúsculos puntos en cinco o seis minutos. Comprueba que la unión es hermética y el primer puente está listo con una sóla costura. El corazón sigue latiendo, a unas 65 pulsaciones por minuto, con la tensión controlada.

Ahora hay que hacer el segundo bypass, utilizando como conducto alternativo un fragmento de la safena extraída: el cirujano hace otra microcostura en una segunda coronaria con una peligrosa placa arteriosclerótica. Luego cose el otro extremo de la safena a la aorta para que llegue sangre desde ese grueso conducto a la zona del corazón afectada.

A esta altura han transcurrido más de dos horas de quirófano. "La cirugía sin bomba es mucho más tensa para el cirujano porque es una situación más susceptible de cambiar de un minuto a otro, mientras que con circulación extracorpórea, con el corazón parado, todo es más predecible", comenta Mesa. "Pero operar sin bomba supone invadir menos al paciente". Esta técnica, iniciada y dejada de lado en los años cuarenta y cincuenta, se retomó en los ochenta en países, como Argentina y Brasil, donde se buscaba abaratar costes de quirófano. Luego, explica Mesa, ha recibido el espaldarazo en centros avanzados de EEUU y de Europa. En España, comenta, se practica todavía en un porcentaje muy pequeño de las intervenciones coronarias. "Se podría aplicar en más de un 50% de los casos, pero creo que no somos más de diez los cirujanos cardiovasculares en España que operamos sistemáticamente sin bomba a un alto porcentaje de nuestros pacientes".

Resultados

¿Por qué? ¿Tiene inconvenientes? Primero, hace falta entrenamiento y preparación por parte del cirujano. "En mi experiencia obtengo mejores resultados operando sin bomba, con una mortalidad en torno al 2%", dice Mesa. "Se ha debatido si en el corazón parado se hacen mejor las suturas y si los bypass funcionan mejor con el paso del tiempo, pero los resultados a la larga son iguales en ambas estrategias de cirugía y la mortalidad es menor en pacientes operados sin bomba". En el quirófano, tras comprobar que los puentes cosidos funcionan bien, se empieza a cerrar la caja torácica del paciente. Se le enganchan dos cables directamente al corazón que le asomarán en el pecho los primeros días, mientras dura el riesgo de que pueda necesitar un marcapasos externo transitorio. La operación termina colocando unos fuertes alambres para cerrar el esternón y con una larga costura externa. En total, menos de tres horas y el paciente ha perdido sólo 200 centímetros cúbicos de sangre, equivalente a un vaso pequeño. Esta es otra ventaja de la cirugía sin bomba, ya que con circulación extracorpórea la perdida de sangre es muy superior.

El paciente es conducido a la unidad de vigilancia intensiva para el postoperatorio, donde pasará dos días. Siente pocos dolores y la recuperación, si no hay complicaciones, es rápida: a los dos días debe levantarse de la cama y caminar. Ocho días después de la operación se va a casa.