La ruptura del aseguramiento único, un paso definitivo

Oculta en la reforma del IRPF, se introduce una medida destinada a desmantelar el aseguramiento sanitario público. Este proyecto pactado por Partido Popular y CiU pretende promocionar los seguros privados, concediendo incentivos fiscales a las empresas que concierten seguros colectivos para sus empleados. Éstos desgravarían el 36% de la aportación empresarial, no serían imputables al trabajador como rendimiento en especie y se suprimiría el 6% de IVA que grava a cualquier seguro privado.Las aseguradoras intentan desde hace tiempo entrar en el negocio sanitario público, buscando que se les transfiera la gestión de los servicios de acuerdo al modelo de la Mutualidad de Funcionarios del Estado (Muface). Ante las dificultades políticas de esta medida, han optado por la vía provisional de complementar la oferta sanitaria pública mediante seguros colectivos de empresa.

El desarrollo de esta medida supondría acabar uno de los pilares fundamentales de nuestro sistema nacional de salud (universalización de la asistencia, solidaridad social y progresividad financiera) que garantizan una asistencia equitativa para todos los españoles. Este sistema ha permitido la redistribución de la riqueza, aminorar niveles de desigualdad social bases de nuestro estado de bienestar.

Queda por fin patente, pese a los desmentidos oficiales, que existe una clara voluntad política de incluir a la sanidad en la privatización de los servicios públicos. Aunque esta estrategia no es exclusiva de nuestro país (que sigue la senda iniciada y abandonada por el Reino Unido por sus negativos resultados, o por Portugal por su fracaso), sí lo es la falta de transparencia con la que se intenta evitar los costes electorales asociados. Fragmentar el aseguramiento fue un paso que no se atrevió a dar la subcomisión parlamentaria para la Reforma del Sistema Sanitario, que se pronunció por un modelo de aseguramiento universal y único. Sin embargo, a última hora se incluyó una propuesta de CiU que daba cierto papel a las aseguradoras, que permite ahora introducir las propuestas.

Se pretenden conseguir dos grandes objetivos, el primero reducir el gasto sanitario público, retrocediendo al antiguo modelo de seguros sanitarios donde cada individuo debía costearse su propia asistencia sanitaria, en función de su capacidad de compra.

El Gobierno quiere cumplir los compromisos de Maastricht, que obligan a congelar la presión fiscal a los niveles de 1993, a expensas de limitar la asistencia a los más necesitados. El escaso incremento real del presupuesto sanitario de este año, del 6% nominal pero en realidad un escaso 2% real, ya que se hace sobre lo presupuestado no sobre lo gastado, sin contar el 2% de inflación y la desviación al alza del 10% del gasto farmacéutico, ilustra esta afirmación. Cualificados representantes de las aseguradoras proclamaron recientemente que "no es posible incrementar el gasto sanitario en términos reales y que se cubra a todos los ciudadanos de todas sus dolencias", es decir que sólo aquéllos que puedan pagar un seguro privado podrán tener acceso a todas las prestaciones sanitarias.

El segundo objetivo sería sacar de la crisis a las aseguradoras mediante subvenciones públicas. La crisis de las mismas es la consecuencia de la universalización del sistema sanitario público y de la mejora experimentada en la asistencia (especialmente por la atención primaria), que ha provocado que numerosos contingentes de población cancelaran sus pólizas privadas (el 10% de los mutualistas y el 5,5% de los contratantes de seguros libres en Cataluña entre 1990 y 1993), otro factor de esta crisis lo constituye la mala gestión empresarial de las mismas y su elevada burocratización que determinan unos costes superiores a los públicos (60.000 frente a 57.000 pesetas de promedio de costes unitarios), a pesar de las prácticas de ahorro como no incluir farmacia, diálisis, enfermedades cardiacas, sida, mongolismos, diabetes, tener más de 65 años o ser mujer en edad fértil. Los costes administrativos de estas empresas superan el 20% frente al 4% de la sanidad pública.

Las aseguradoras limitan la libre elección a listas cerradas que no es posible cambiar en un año y sobreviven gracias a las subvenciones públicas (la Mutualidad de Funcionarios del Estado, Muface, que da cobertura asistencial al 65% de este colectivo, asigna el 87% de sus contratos a aseguradoras privadas). Los discutidos cambios introducidos en nuestro ordenamiento sanitario, como la separación financiación de la provisión, el catálogo básico, las fundaciones sanitarias, el desarrollo de un mercado sanitario, etcétera, están destinadas a crear las condiciones necesarias para el desarrollo de los seguros privados, limitando la oferta sanitaria pública. Los sistemas sanitarios basados en el aseguramiento múltiple, padecen una serie de problemas que limitan la equidad y su eficiencia, al rechazar pacientes por motivos económicos, padecer fuertes desequilibrios regionales (los servicios se concentran en las áreas más desarrolladas), restringir la libertad de prescripción profesional, sustituir los criterios de calidad asistencial por los de rentabilidad económica, o tener serias dificultades con sus sistemas de información, ya que la competencia obliga a ocultar la información relevante para no proporcionar bazas a los competidores.

Los países con aseguramiento privado tienen mayor nivel de gasto sanitario, según datos de la OCDE de 1996 la media de gasto sanitario en porcentaje de PIB de Alemania, Francia y Estados Unidos, con sistemas basados en seguros sanitarios fue del 11,87%, mientras que en Italia, España y Reino Unido, con modelos basados en el sistema público, fue del 7,1%, o sea 4,6 puntos de porcentaje de PIB por debajo de los anteriores. En segundo lugar, los sistemas basados en seguros privados tienen mayores gastos burocráticos, ya que según datos de la misma OCDE de 1993, Alemania, Francia y Estados Unidos tenían una media del 17% del gasto sanitario destinado a actividades burocráticas, mientras que Suecia, Reino Unido y España tenían el 4,6%. Las aseguradoras, además, forman grupos de presión que imponen sus estrategias a los Gobiernos: así, la enorme presión que ejercieron las aseguradoras norteamericanas sobre el Gobierno Clinton ha frustrado nuevamente el intento de extender la asistencia sanitaria a toda la población, dejando fuera a 40 millones de ciudadanos norteamericanos.

En resumen, el aseguramiento sanitario privado es incompatible con políticas de salud basadas en la igualdad y la calidad asistencial, dada la colisión de intereses que se produce entre los protagonistas de los procesos asistenciales: a saber, la administración sanitaria, que pretende reducir gasto público a costa de asistencia; los centros asistenciales, que en un marco empresarial estarían obligados a realizar selección de pacientes y limitar sus ofertas a las más rentables económicamente; los profesionales sanitarios, que perderían autonomía y libertad de asignación; los pacientes y usuarios, que por carecer de información suficiente no podrán elegir entre varias ofertas; y la población en general, que perdería las actividades de promoción y prevención de salud sin interés comercial.

Detrás de la ruptura del aseguramiento sanitario están los intereses del Gobierno de cumplir con los criterios de déficit público e impuestos a costa de reducir prestaciones, y de CiU como representante de las aseguradoras catalanas, que busca facilitar su expansión, dado que por su desarrollo son las más preparadas para expandirse al resto de las comunidades autónomas.

La generalización de los seguros colectivos de empresa, complementarios de la oferta de la Seguridad Social, tendría enormes consecuencias sanitarias, ya que supondrían el fin de la concepción solidaria y equitativa que ha caracterizado hasta ahora a nuestro sistema sanitario; discriminaría a los colectivos con contrato de trabajo como jubilados, pensionistas por enfermedad, amas de casa, jóvenes desempleados, trabajadores agrarios y autónomos, que representan un importante contingente social, que podría ser el 40% de la población, y pondría a medio plazo en situación de quiebra a la sanidad pública, dado que la disminución de ingresos fiscales del Estado se uniría el que éste debería hacerse cargo de las demandas sanitarias de los sectores que más gastan por necesidades objetivas de asistencia (enfermeros crónicos, discapacitados o ancianos), no cubiertos por las aseguradoras privadas. Habría que recordar que el 5% de la población consume más del 50% de los recursos sanitarios, mientras que los sectores con acceso a estos seguros no consumen ni el 5% del gasto.