El CSN imputa la avería del acelerador a un error del personal de mantenimiento

El informe definitivo del Consejo de Seguridad Nuclear (CSN) sobre el fallo del acelerador de electrones del Clínico de Zaragoza, tras el cual han fallecido nueve pacientes irradiados, dice que se produjo por una "descoordinación de servicios". Según el CSN, un error del personal de mantenimiento al tratar de subsanar una avería, seguido de una serie de incumplimientos por el personal de explotación del acelerador, produjo una "sobredosis accidental".

El informe será remitido al Ministerio de Industria para que se proceda a la incoacción de expediente sancionador. El accidente se produjo, según el informe, por una avena en el sistema de desviación del haz de electrones del acelerador. Para repararla se trató de restablecer la trayectoria de los electrones y, en lugar de corregir la causa, se actuó sobre la energía de los electrones, "aumentando ésta". El técnico eliminó el control de energía del acelerador por lo que quedaba anulada la selección de energía automáticamente, una maniobra indebida", según el CSN. Los tratamientos con electrones posteriores se hicieron inevitablemente con la energía máxima. Así, en los tratamientos se administraba una dosis "varias veces superior a la prevista".El informe afirma que en el proceso de aviso de la avería se incumplió el procedimiento para las solicitudes de reparación entre el servicio de radioterapia y el de mantenimiento del hospital. También asegura que se incumplieron las normas del contrato de mantenimiento por General Electric. La línea de responsabilidad, según el CSN, "no funcion", ya que los supervisores no supieron hasta el 20 de diciembre que había existido un fallo.

El ministro de Sanidad, Julián García Valverde, afirmó ayer que, en su opinión, el documento no inculpa a los técnicos del hospital ni de la empresa encargada del mantenimiento. El ministro afirmó en el Congreso que su departamento concederá indemnizaciones a los enfermos y a los familiares de los fallecidos tras el fallo de los tribunales.

En un acto anterior, el ministro dijo que los puntos prioritarios de su gestión son "atemperar las demandas" ya que no pueden satisfacerse todas, informa Azucena Criado y controlar "el gasto, regulando el sistema de financiación a las autonomías".