El Consejo de Seguridad Nuclear expedienta al Clínico de Zaragoza

El Consejo de Seguridad Nacional (CSN) anunció ayer que ha abierto un expediente al hospital Clínico de Zaragoza por incumplimiento de algunas normas del Reglamento de Instalaciones Nucleares y Radiactivas. La dirección del hospital tardó 19 días en comunicar al CSN la avería del acelerador de partículas cuyo mal funcionamiento entre el 10 y el 20 de diciembre causó graves lesiones a 27 pacientes de cáncer, tres de los cuales han fallecido. El expediente se fundamenta también en la ocultación de una reparación que se efectuó en el aparato el día 7 de diciembre.

El CSN anunció ayer el expediente mediante una nota oficial en la que se ofrecen una serie de fechas y precisiones que permiten hacer una primera reconstrucción de los hechos que en estos momentos están siendo investigados por el juez de Zaragoza Javier Seoane.Como adelantó ayer este diario, el inicio de la cadena de acontecimientos se remonta al 7 de diciembre, viernes, día en que un técnico hizo una reparación del acelerador lineal del hospital Clínico de Zaragoza para corregir una avería. Esta actuación, precisa la nota, "no ha quedado reflejada en el diario de operación de la instalación y era desconocida por los responsables de ésta". Esta falta de constancia documental es la primera irregularidad detectada.

Tres días después, el lunes 10 de diciembre, el acelerador se puso de nuevo en marcha. Desde ese día y hasta el 20 del mismo mes, las investigaciones efectuadas por el CSN constatan que un grupo de enfermos de cáncer tratados con el aparato "en la modalidad de irradiación con electrones" (el acelerador puede actuar emitiendo también rayos equis) recibieron radiaciones superiores a las previstas a causa de una avería en el equipo. Como consecuencia del exceso de irradiación han fallecido ya tres personas.

El 20 de diciembre, según confirma la nota, un técnico del CSN efectuó una inspección de control de las que debe hacer el Consejo de manera periódica. Durante su visita al centro hospitalario apreció que el equipo "estaba en funcionamiento, que en su libro de operaciones no aparecía registrado ningún incidente o anomalía significativa, y que el personal que lo operaba no comunicó ninguna alteración en el mismo". La nota subraya, para justicar por qué el inspector no se percató de que el aparato estaba funcionando mal, que la verificación de los parárnetros de energía, amplitud del haz, orientación y tiempo de radiación no fueron controlados por el técnico del CSN por ser una "cuestión estrictamente médica".

Sin precisar si fue antes o después de esa inspección, la nota conrirma que el servicio de protección radiológica del hospital detectó que el sisterria de potencia no funcionaba de manera normal y emitía el máximo de radiación. Durante diez días, esa exagerada emisión de electrones fue la causa de las lesiones graves producidas a 27 personas, según los datos facilitados por el Insalud. Una vez detectada la avería, sin embargo, ésta no fue comunicada de inmediato.

19 días después

El Consejo no tuvo conocimiento del problema hasta el 8 de enero pasado, 19 días después, "por comunicacion postal". Al día siguiente, 9 de enero, el CSN exigió la paralización del acelerador y un inspector se desplazó a Zaragoza para eselarecer los hechos. Una consecuencia de sus pesquisas es precisamente la nota hecha pública ayer, que recoge "los indicios de incumplimiento de normativa citados".

La película de los hechos finalizó el 31 de enero, uria vez que el Consejo verificó en Zaragoza que la empresa de rnantenimiento del equipo "había certificado la reparación y que el servicio de de protección radiológica había realizado las comprobaciones dosimétricas necesarias para la aceptación de la reparación". Tras ello se autorizó su puesta en marcha para el 1 de febrero.

Además de las posibles infracciones por ocultación de datos, la nota indica que podría haber incumplimientos del reglamento de funcionamiento "en cuanto a la periodicidad de la verificación de la instalación que se considera imprescindible para garantizar el buen funcionamiento de la misma". El Consejo, por tanto, considera que no se efectúan revísiones con la asiduidad necesaria.

La nota informa también de que se ha remitido a las instituciones (el Consejo es un organismo consultivo del Parlamento) un informe preliminar sobre los hechos y anuncia la elaboración de un informe final.

La normativa vigente atribuye al CSN el control de la seguridad de las instalaciones radiactivas médicas y de la cualificación del personal que las maneja. En el caso de los aparatos de medicina nuclear y radiológica, ese control supone, según la propia nota, "una inspección previa a la puesta en marcha, inspecciones periódicas de control e inspecciones no programadas ante la comunicación de incidentes".