Ayer, hoy y mañana de los adictos

El autor del artículo cree que la falta de conocimiento o el miedo están retrasando la utilización de drogas sustitutivas en el tratamiento de las toxicomanías. En su opinión, existe una cierta rivalidad entre el abordaje médico y social de las drogodependencias que impide la plena aceptación del uso de metadona o naltrexona.

Los tipos básicos de tratamiento de las drogodependencias cuentan ya con una larga historia, en el curso de la cual no se ha dejado de debatir sobre su eficacia (capacidad de generar abstinencia y evitar complicaciones) y eficiencia (costes).Las altas tasas de abandono y recaída de pacientes, que afectan a todos ellos en diverso grado, requerirían el estudio riguroso de los resultados para avalar su uso y discutirlo con rigor. Pero el escaso conocimiento científico que hasta hace poco se tenía de las adicciones, las dificultades metodológicas propias del tema y el habitual desconocimiento u oposición a la evaluación científica de muchos ex adictos, voluntarios y para profesionales que rigen ciertos programas, hacían inciertas las decisiones en este terreno.

Como consecuencia, muchos tratamientos se han inspirado más en la ideología terapéutica o en la experiencia de quienes los practicaban que en las conclusiones de estudios de evaluación fiables. El resultado, con frecuencia, fue una babel en la que charlatanería, evangelismo y simple fraude no eran los menores escollos que el usuario debía sortear antes de acceder a un tratamiento propiamente dicho.

Sin embargo, desde los años setenta y coincidiendo con lo anterior, ha tenido lugar un desarrollo geométrico del conocimiento científico de las adicciones. La epidemiología ha estudiado el curso de estos trastornos a largo plazo (mostrando que los tratamientos son capaces de modificarlo) y ha perfeccionado los métodos de evaluación terapéutica.

La psicofarmacología ha aportado el conocimiento de los receptores de opiáceos y de otras drogas en el sistema nervioso, el de los procesos de transmisión cerebral que sirven de sustrato a las respuestas placenteras involucradas en las drogadicciones, y ha facilitado sustancias que reproducen ciertos efectos de las drogas (agonistas), los neutralizan (antagonistas) o interfieren de otro modo.

La psiquiatría y la psicología clínicas disponen de criterios o instrumentos de diagnóstico más fiables y predictivos y han adoptado, para los problemas específicos que plantean las adicciones, nuevas formas de relación terapéutica, de enfermería, de terapia cognitivo-conductual, familiar y de psicoterapia psicodinámica breve, así como programas eficaces de rehabilitación y de prevención de recaídas. Aunque el capítulo de las adicciones muestra todavía las vacilaciones e inmadureces propias de los comienzos de una disciplina científica, cuenta ya con estudios cualificados de eficacia y eficiencia de la mayoría de las modalidades de tratamiento que permiten fundamentar firmemente las indicaciones terapéuticas según las necesidades de los pacientes y de salud pública.

Tratamientos eficaces

Un hecho sorprendente y sugestivo llama, sin embargo, la atención en el panorama terapéutico actual de las drogadicciones. Gran parte de los tratamientos que han mostrado ser más eficaces se indican y usan, en realidad, en mínima proporción. Sirvan de ejemplo los siguientes:

- El uso supervisado de Disulfiram en el tratamiento del alcoholismo, la técnica más sencilla, de cuya capacidad para disminuir el consumo de alcohol existe evidencia científica convincente (otras dos técnicas conductistas de las que puede afirmarse lo mismo son algo más laboriosas y requieren entrenamiento específico de los profesionales).

- El uso de Naltrexona, un antagonista opiáceo que unido a técnicas simples de modificación de conducta y apoyo social permite la abstinencia, en régimen ambulatorio, a heroinómanos incapaces de conseguirla por otros procedimientos.

-Los programas de Metadona (en heroinómanos que no pueden o no pretenden la abstinencia), capaces de limitar el consumo de opiáceos ilegales y sus complicaciones y de reclutar y mantener en contacto con centros sanitarios a pacientes que, de otro modo, serían inaccesibles. En una situación como la actual, en la que no es exagerado decir que la difusión del virus del sida ha revolucionado los objetivos y las prioridades del tratamiento en los adictos a drogas por vía parenteral, esta modalidad es más útil que nunca y debería extenderse en nuestro país.

Podrían darse otros ejemplos.

Colin Brewer, un psiquiatra británico, ha llamado la atención sobre la insólita actitud de algunos terapeutas que restringen sistemáticamente la aplicación de técnicas de probada eficacia en el tratamiento de las adicciones y usan en su lugar otras dudosas y la ha comparado con la del médico general que se opusiera al uso del alopurinol en el tratamiento de la gota o al de antibióticos en infecciones bacterianas. ¿Qué razones pueden esgrimirse para no utilizar los tratamientos más eficaces si están disponibles, son aceptables y baratos?. Dice Brewer que si se excluye la mera ignorancia bibliográfica (lo cual no debe hacerse por las buenas), las razones que quedan son casi solamente ideológicas. Pueden citarse las siguientes:

- El miedo al uso de cualquier sustancia en el tratamiento de las adicciones (para no sustituir una droga por otra), infundido sobre todo por grupos del tipo de Alcohólicos o Narcóticos Anónimos, que defienden dejar el alcohol o las drogas libremente como única opción. No se alcanza así a entender la utilidad clínica indiscutible de los agonistas cuando están bien indicados, o que los antagonistas no son psicotropos (no alteran el ánimo o el estado mental directamente) y son sólo drogas en el sentido en que lo son la indometacina o la penicilina.

- La popular creencia -producto de una divulgación simplista de ideas psicodinámicas- de que la adicción al alcohol o las drogas no es sino expresión de conflictos subyacentes, capaces de sustituir ese síntoma por otro de igual o mayor gravedad en el caso de que un tratamiento eficaz le hiciese remitir. Los estudios de seguimiento muestran justamente lo contrario: la mayoría de los adictos que se mantienen abstinentes mejoran su estado psíquico de modo innegable.

- La rivalidad interprofesional, que lleva a algunos psicólogos y a otros profesionales no médicos a resistirse a aceptar tratamientos médicos en las adicciones -problema que se da igualmente en sentido inverso-, porque se identifica con la aceptación de un modelo clásico de enfermedad en la cual su rol profesional quedaría subordinado.

Se trata de una resistencia clínicamente inconsistente porque el efecto de las sustancias antes referidas puede entenderse muy bien desde modelos psicológicos: los antagonistas, por ejemplo, extinguirían una conducta (el abuso de drogas), facilitando la exposición al estímulo (las drogas), con prevención de la respuesta placentera (el antagonista impediría el efecto de las mismas).

Técnicas médicas

No es difícil exponer en términos similares los efectos de agonistas y de otras sustancias de reconocida eficacia en el tratamiento de las adicciones. Por otro lado, es evidente que la aceptación de una técnica médica no debe representar la adhesión a modelos clásicos de enfermedad: el uso de anticonceptivos orales -una técnica médica eficaz para la prevención del embarazo- no exige aceptar que el embarazo no deseado sea una enfermedad o que la conducta sexual constituya una cuestión primariamente médica.

- La resistencia de parte de la considerable industria que es hoy el tratamiento de drogodependientes en comunidades terapéuticas y similares. No es dificil comprender la acogida poco efusiva que -salvo excepcionessuele darse en ellas a tratamientos ambulatorios eficaces, capaces de acortar o hacer innecesarias muchas estancias prolongadas en las mismas.

Rara vez es la drogadicción el único problema en la vida de un adicto -quizá porque ningún trastorno mental es tanto como ella producto de un ambiente socíal-, pero sí suele ser el más serio en términos de complicaciones fisicas y consecuencias personales; por eso, si existe el tratamiento eficaz de la misma no puede regatearse, ser sustituido por sucedáneos o planteado como alternativa a otras prestaciones sociales o sanitarias, por necesarias que éstas sean.

Ir a vivir fuera del lugar en que se generó una adicción, entrar a formar parte de comunidades controladas o recibir apoyo psicosocial especializado se asocian, con frecuencia, a la remisión de drogadicciones y son-piezas claves en la recuperación de muchos pacientes; pero el conocimiento actual no permite la exclusión, por norma, de las técnicas más capaces de detener el curso tórpido de una adicción grave.

La incompatibilidad que algunos pretenden entre los abordajes neurobiológico y psicosocial remite más a los intereses de sus variados y no siempre bien avenidos protagonistas que a los estrictamente clínicos y terapeúticos.

Los profesionales que trabajan en drogodependencl as tienen la exigencia ética de conocer y utilizar, o recomendar en su caso, los remedios más eficaces y eficientes a«l margen de su formación e intereses, porque ese conocimiento y esa honestidad son el fundamento y la distinción de su proceder de experto.

El tratamiento eficaz de muchas drogodependencias es hoy una realidad y los avances de la neurobiología y de la investigación aplicada -perfeccionamiento de las técnicas existentes, mediante la evaluación clínica rigurosa, nuevos antagonistas y agonistas, técnicas inmunológicas específicas contra distintas sustancias de abuso actuales o por venir, etcétera- permiten mirar el futuro con razonable optimismo.

Cada vez será más dificil encontrar argumentos para privar a los adictos de las técnicas derivadas de estos avances que, tarde o temprano, se impondrán para cambiar, quizá providencialmente, el actual destino de muchos pacientes.

es médico adjunto del Servicio de Psiquiatría del Hospital Puerta de Hierro y profesor asociado del Departamento de Psiquiatría de la Universidad Autónoma de Madrid.