Más claridad para combatir el SIDA

La colaboración interdisciplinaria y la información exacta sobre la capacidad real de los fármacos diseñados para combatir el SIDA, en relación con la evolución de los pacientes a los que se administran estos medicamentos, son las pautas que deben seguir los investigadores, según los autores, expertos en farmacología.

El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) se caracteriza por la destrucción de un elemento clave del sistema inmunológico, como consecuencia de la infección por un retrovirus, con la consiguiente aparición de infecciones oportunistas y neoplasias poco habituales que, en un lapso corto de tiempo, acaban con la vida del paciente. En 1981 se describen los primeros casos del síndrome en una población de homosexuales jóvenes. Hoy, siete años más tarde, conocemos ya el agente causal de la enfermedad y su clínica, disponemos de varias pruebas diagnósticas útiles, así como de algunas medidas preventivas básicas, y, finalmente, tenemos pruebas claras de la eficacia clínica de algún antivírico en la enfermedad.A 1 de junio de 1987, 113 países habían comunicado un total de 51.535 casos de SIDA a la OMS. Respecto al número de personas asintomáticas infectadas se habla de cifras con seis ceros. En realidad, la prevalencia de la enfermedad es muy inferior a la de las patologías más frecuentes en el mundo occidental, como la cardiopatía isquémica o el cáncer; sin embargo, el hecho de que hasta el momento presente el número de casos siga un curso progresivamente creciente, la gradual extensión de la enfermedad a la población heterosexual, su elevada letalidad y el entorno periodístico e incluso financiero que a menudo la ha envuelto han hecho que el SIDA adquiera una importancia especial en la actualidad.

El descubrimiento de nuevos fármacos ha sido el resultado de diferentes estrategias que van desde el hallazgo casual hasta la investigación planificada. Sin embargo, el desarrollo completo y la elaboración de fármacos eficaces y razonablemente seguros implica la realización de multitud de estudios sistemáticos de complejidad creciente. Desde la primera demostración de eficacia en modelos experimentales de laboratorio hasta el uso masivo del fármaco en una indicación clínica concreta hay un largo y costoso camino. La historia de la farmacología actual nos muestra que el período de tiempo necesario para cubrir este camino con garantías es muy largo. En el caso del SIDA, sin embargo, la comunidad científica se ve presionada a obtener resultados lo más rápidamente posible, quemando etapas si es preciso.

A la rapidez de los descubrimientos en los terrenos de la fisiopatología y la epidemiología del síndrome le ha correspondido una gran avalancha de acontecimientos en el terreno de la terapéutica. Centenares de nuevas moléculas han sido evaluadas in vitro respecto a su capacidad de inhibición del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el retrovirus causante del síndrome. Decenas de ellas han llegado a la fase de investigación clínica. La carrera por la vacuna hace tiempo que ha comenzado. En una revisión de las perspectivas terapéuticas del SIDA publicada en 1985 por una prestigiosa revista médica ni tan siquiera se menciona la zidovudina (azidotimidina o AZT), el primer antivírico que sabemos mejora el curso del síndrome. Sin embargo, en el resumen de una conferencia pronunciada el 20 de febrero de 1986, publicada en la misma revista, se comenta que la zidovudina se hallaba ya en una fase avanzada de la investigación. A mediados de 1987, la Food and Drug Administration (FDA) norteamericana aprobó su uso en el tratamiento del SIDA y el complejo relacionado con el SIDA (CRS), en base a los resultados preliminares del ensayo clínico citado, antes de que ni éstos ni los métodos del mismo hubieran sido formalmente publicados. El estudio fue finalmente publicado en julio de 1987. Estos acontecimientos han reavivado la controversia sobre la accesibilidad a fármacos en fase de experimentación por parte de pacientes graves afectados de procesos que ponen en peligro su vida, antes de la aprobación de los mismos por parte de las diferentes agencias reguladoras.

Problemas farmacológicos

Una entidad patológica como el SIDA, en la que en tan poco tiempo se ha producido un avance tan sustancial en el conocimiento de su fisiopatología y epidemiología, se ve sometida a notables cambios taxonómicos y de clasificación. Ello comporta problemas a la hora de definir criterios de inclusión homogéneos; los requisitos diagnósticos que los pacientes deben cumplir para participar en los ensayos clínicos. Así, ensayos diseñados hace tan sólo dos años están anticuados en cuanto a los criterios de inclusión utilizados. Los esfuerzos protagonizados por diferentes investigadores en torno a los Centers for Disease Control para elaborar una clasificación lo más operativa posible son muy importantes en este sentido. Las alteraciones inmunológicas propias de la enfermedad condicionan respuestas anómalas que también hacen difícil hallar unos criterios de inclusión válidos.

Sin embargo, la principal dificultad metodológica con que tropiezan los investigadores a la hora de diseñar los ensayos en el SIDA es el desconocimiento de la historia natural de la enfermedad y del pronóstico de la misma. Los porcentajes de individuos VIH seropositivos que evolucionan a las distintas formas del síndrome establecido varían mucho; en un seguimiento de cinco cohortes de grupos de alto riesgo se han observado porcentajes que oscilan entre el 2% y el 13% anual o entre el 8% y el 32% en tres años. Datos tan dispares dificultan mucho el diseño de los ensayos y, sobre todo, plantean muchos interrogantes respecto a la ética de exponer al riesgo potencial de los nuevos fármacos a poblaciones cuya evolución espontánea desconocemos de hecho. En este mismo sentido es igualmente difícil decidir en cada caso cuál es el tratamiento adecuado para el grupo de referencia con el que comparar la eficacia del nuevo fármaco en estudio. La evolución de los acontecimientos es tan rápida que lo que hoy se considera éticamente aceptable mañana puede parecer inadecuado.

La mejor fórmula para hacer frente a todos estos problemas es, sin duda, la colaboración interdisciplinaria. En EE UU, el National Institute of Health (NIH) y la FDA han designado 19 unidades de evaluación terapéutica del SIDA con el fin de facilitar la evaluación de los tratamientos actuales y futuros de la enfermedad. Asimismo, miembros de estas unidades participan en el Comité de Desarrollo de Fármacos para el SIDA, comité que tiene como objetivo promover y seleccionar los Medicamentos candidatos a entrar en los programas de evaluación. La investigación de los fármacos anti-SIDA ha puesto nuevamente en evidencia un fenómeno que en los últimos años viene siendo cada vez más frecuente: la importante dependencia que existe entre la publicación de unos determinados resultados de un ensayo clínico sobre un nuevo fármaco en la prensa médica y la inmediata oscilación de los valores bursátiles de la empresa propietaria del mismo. El mito de la independencia del conocimiento científico queda así al descubierto.

Estos y otros poderosos intereses económicos y políticos favorecen que informaciones de calidad muy desigual, en ocasiones claramente sesgadas y de tono sensacionalista, circulen con insólita rapidez y al margen de los canales habituales. Así se crean falsas expectativas de curación en la población afectada, con el indudable daño que esto comporta. A ello se añaden el riesgo de que empiecen a utilizarse masivamente terapéuticas ineficaces, cuya valoración científica posterior se hace más difícil (si no imposible), y el peligro de la aparición de un mercado negro de supuestos medicamentos anti-SIDA.

Sin embargo, como contrapartida, el fenómeno SIDA puede ayudar a romper el aislamiento en que ha vivido gran parte de la comunidad científico-médica internacional.

En definitiva, en la actualidad el SIDA supone, también, un gran reto. Un reto que implica a todos los estamentos de la sociedad y que sólo podrá ser superado mediante la colaboración interdisciplinaria de todos ellos y la buena información sobre la enfermedad, lejos de episodios tan vergonzantes como la reciente guerra de patentes franco-norteamericana.

es médico farmacólogo del Servei de Farmacología Clínica del Vall d'Hebrón, Barcelona, y miembro del Institut Catalá de Farmacologia. Albert Figueras es médico becario del Institut Catalá de Farmacología.