Democracia, libertad y prioridades sanitarias

La promoción y protección de la salud y el derecho a la asistencia médica en 109 casos de enfermedad son conquistas de las sociedades modernas ya irreversibles, pero la evolución general de la ciencia médica se traduce, en opinión del autor del artículo, en una insoportable demanda de recursos humanos y técnicos que obliga a plantearse dónde se encuentra el límite del gasto médico.

Los Estados, asumiendo las demandas de los colectivos sociales ,en materia de salud, han adoptado medidas de distinto orden encaminadas a la provisión y planificación de los servicios médicos; los trabajadores sanitarios, los médicos en concreto, han asistido activa o pasivamente a una radical transformación de las bases del ejercicio profesional.Un ejemplo paradigmático de la evolución de la sanidad en un país moderno y democrático es el de Gran Bretaña. Cuando se introdujo el Servicio Nacional de Salud en este país, a finales de los años cuarenta, se trataba de poner "a disposición de todos los ciudadanos el mejor tratamiento disponible, cualquiera que fuese su coste". Y ello no sólo sobre una base ética sino también desde un punto de vista pragmático y económico, puesto que "a medida que las atenciones médicas se fueran universalizando a toda la población, la conquista de la enfermedad sería un hecho". Sin embargo, la historia reciente ha venido a demostrar todo lo contrario, puesto que las demandas de atención médica, en Gran Bretaña como en otros países del área occidental, no muestran signos de remitir; muy al contrario, la cantidad de personas identificadas como enfermas (si nos atenemos a las cifras de absentismo laboral) aumenta irremediablemente.

La introducción de técnicas diagnósticas y de sofisticadas pautas terapéuticas en el campo clínico son incesantes, y las necesidades de personal cualificado, abrumadoras; se ha dicho que, de continuar estas tendencias, en un futuro no demasiado lejano la mitad de la población mundial estaría prestando cuidados médicos a la otra mitad.

Límites al gasto médico

Esto se traduce, en lo económico, en una insoportable demanda de recursos humanos y técnicos, hasta el punto que tenemos la obligación de preguntarnos: ¿cuáles son los límites del gasto médico?, ¿hasta dónde se puede llegar en este campo? Para empezar, habrá que decir que son pocos los médicos que abandonarían el tratamiento de un enfermo simplemente sobre la base del coste económico que éste representaría para la sociedad, y no sólo por criterios éticos sino también porque las decisiones médicas no se toman en un vacío político o social.

Siendo esto así, está claro que la limitación del gasto médico no puede recaer en la decisión cotidiana de los trabajadores sanitarios; al contrario, el establecimiento de las prioridades sanitarias no puede resultar más que de una decisión política y social de los tres sectores implicados en el hecho sanitario: quienes reciben la asistencia, los que la prestan y los que la administran. En caso de conflicto, ¿qué es prioritario: el desarrollo y mantenimiento de nuevas y costosas técnicas terapéuticas (como los trasplantes cardiacos, hepáticos, etcétera) o la inversión de esos recursos para elevar el nivel de asistencia médica primaria de la comunidad?.

Cuando se plantea una reforma de la sanidad debe entenderse que ésta nunca podrá llevarse a cabo de unamanera eficaz si no es en el seno de una reforma simultánea de las estructuras de la sociedad en que aquélla haya de darse. Lo dice muy claro Iván Illich: "El aumento del estándar de vida ha contribuido mucho más a la conquista de la enfermedad que la introducción en la práctica médica de los antibióticos y de otros importantes adelantos terapéuticos". Si no se modifican las condiciones de vida individuales y colectivas, si no se reforman los programas de educación y de cultura, si importantes colectivos continúan disponiendo de viviendas sanitariamente deficientes, si no se controlan los factores de riesgo perfectamente combatibles, como la obesidad, el sedentarismo y el tabaquismo, las medidas sanitarias que pueden tomarse corren el riesgo de caer en un terreno yermo.

La libertad, tanto el término enunciativo como su concepto, se maneja últimamente quizá con demasiada frecuencia en el sector médico ("libertad de elección de médico y centro", "medicina en libertad", claman los sectores conservadores de la sociedad española); está claro que la salud y la libertad están íntimamente ligadas, y, como dice el mismo Illich: "Una persona es saludable cuando dispone de autonomía suficiente para adaptarse a las condiciones cambiantes de la vida humana y para aprender a enfrentarse con las realidades del sufrimiento y de la muerte; y no lo es, cuando la sociedad en la que vive le disminuye o le priva de aquella autonomía". También es cierto que si bien el incremento de la autonomía del individuo y de las comunidades representa, como decimos, un factor vital en las prioridades asistenciales, ese incremento por sí solo no puede asegurar un justo reparto de las disponibilidades asistenciales.

Se necesitan criterios adicionales para que los ciudadanos puedan llevar a cabo elecciones responsables de entre las distintas prioridades ofertadas. Por eso cuando hablamos de ética médica -y se habla con demasiada frecuencia- corremos el riesgo de perder de vista algo muy elemental: "Los actos médicos no son más que un aspecto de las relaciones humanas de dar y recibir que caracterizan la experiencia moral de ayuda mutua".

Rechazo moral

No es infrecuente que este campo se explore, únicamente desde los niveles morales de la profesión médica (el rechazo de amplios colectivos médicos a la ley del aborto, por motivos de conciencia, es esclarecedor) o exclusivamente en términos del paciente como persona; en realidad, la práctica médica es una compleja red de interacciones entre los trabajadores sanitarios, los pacientes y la sociedad a que unos y otros pertenecen. Y para plantear adecuadamente los fines de la medicina se han de tener en cuenta todas estas dimensiones.

El término libertad, un patrimonio histórico de la izquierda, está siendo secuestrado últimamente por los sectores conservadores de la sociedad española. La libertad no tiene una sola lectura, y con demasiada frecuencia significa distintas cosas para distintos individuos y colectivos. Sería mejor hacerse una serie de preguntas como éstas: "¿Quién es libre? ¿De qué se está libre? ¿Qué libertad de acción tenemos?".

Hoy en día podemos hablar de que existen ciudadanos desposeídos que conviven con otros por lo demás libres de la pobreza, de la ignorancia y de la mala salud, y añadir además que esos desposeídos son libres de participar en los beneficios y oportunidades que los más afortunados ya poseen; pero, ¿se dan las circunstancias objetivas para que esa participación se produzca? ¿No es verdad que existen barreras discriminatorias, sociales, culturales y económicas incluso en una sociedad que se declara democrática?

Cuando nos planteamos la definición de un modelo sanitario debemos tener en cuenta que aquél depende fundamentalmente de cómo se conceptualice la relación entre los proveedores y los receptores de los cuidados de salud. Manejamos además otros conceptos, como la eficacia de la oferta (el acceso al servicio, la calidad de éste y su integración) y como la eficiencia; hablamos de equidad y de gestión democrática. Barajando todos estos conceptos podemos decir, con Campbell, que existen, con los lógicos peligros de simplificar demasiado, tres tipos de modelo sanitario.

a) El modelo comercial-competitivo.

b) El modelo profesional-gerencial.

c) El modelo democrático consultivo.

En el primero de los modelos descritos, los destinatarios del servicio son considerados como consumidores y los profesionales de la salud y los proveedores de recursos médicos como vendedores; las cuestiones de prioridad se establecen primariamente sobre "las preferencias del consumidor" y "las leyes de la oferta y la demanda". La salud no es, pues, en este modelo, sino una mercancía más. En el modelo profesional-gerencial los receptores de las atenciones médicas se consideran como pacientes (y juegan un papel pasivo, "todo para el paciente pero sin el paciente"), los proveedores se califican como expertos profesionales y las prioridades asistenciales se deciden de acuerdo con la competencia clínica de los médicos y la capacidad para tomar decisiones asistenciales de gerentes y proveedores.

El modelo democrático responde a un planteamiento mucho más complejo de la relación entre proveedores y receptores del servicio; en principio, todos los miembros de la comunidad son considerados como proveedores del servicio (ya que comparten la responsabilidad de la política sanitaria y su financiación), y secundariamente como receptores potenciales del servicio que ellos mismos han decidido establecer; los profesionales sanitarios se consideran simultáneamente como agentes y como consejeros de los proveedores (la comunidad), y las cuestiones de prioridad responden a una política social democráticamente decidida por todos.

Un modelo democrático

Se debate estos días en el Parlamento español el articulado de la ley general de Sanidad; la redacción original del texto contenía los elementos necesarios para que los españoles se dieran a sí mismos un modelo democrático de sanidad; sin embargo, las presiones corporativistas de la Organización Médica Colegial y de la oposición conservadora han forzado la introducción de cambios sustanciales en el proyecto que se está debatiendo y se corre el peligro, como consecuencia, de que al final resulte no otra cosa que la consolidación del modelo actualmente vigente; un modelo con todas las características del profesional-gerencial, con escasa participación ciudadana en la toma de decisiones y establecimiento de las prioridades sanitarias y en el que los ciudadanos reciben el servicio no en cuanto tales, sino como consecuencia de su distinto nivel de renta; se perderían, además, otras características del sistema médico democrático: la solidaridad, la redistribución de la riqueza, la universafidad de la cobertura, la equidad de las prestaciones, la accesibilidad al sistema.

El Grupo Parlamentario Socialista puede y debe sacar adelante una ley general de Sanidad acorde con los postúlados de su programa electoral; postulados que se recogían, en lo básico, en los primeros anteproyectos de ley, dando así respuesta a las demandas de la gran mayoría de la comunidad española, y cumpliendo, al tiempo, con un compromiso de profunda raíz social que contrajo, en su día, con sus electores.

es médico y presidente de la Asociación para la Defensa de la Sanidad Pública de Madrid.